Chapitre 01 - Contraception masculine

Item 35 - UE 2

Auteurs : Thomas Seisen, Éric Huyghe
Relecture : Morgan Rouprêt

Plan

  1. Pour comprendre
  2. Le préservatif masculin
  3. Le coitus interruptus (retrait)
  4. La vasectomie
  5. Autres méthodes contraceptives masculines

Objectifs pédagogiques

  • Prescrire et expliquer une contraception.
  • Discuter les indications de la stérilisation masculine.

Résumé

Une méthode contraceptive doit présenter idéalement quatre critères : efficace, réversible, acceptable, faible coût.
Les trois principales méthodes contraceptives masculines utilisées sont :

  • le préservatif masculin ;
  • le coitus interruptus ;
  • la vasectomie (à considérer comme irréversible).

Le préservatif masculin est la seule méthode contraceptive permettant la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST).
Le coitus interruptus est la méthode contraceptive masculine la plus simple mais la moins efficace.
La vasectomie est la méthode contraceptive masculine la plus efficace (IP = 0,1 %). Elle est cependant irréversible. Elle doit être pratiquée dans le respect de la loi du 4 juillet 2001 qui prévoit un délai de 4 mois de réflexion, sur une personne :

  • majeure ;
  • exprimant une volonté libre, motivée et délibérée ;
  • ayant reçu une information claire et complète (dossier d'information écrit) ;
  • ayant signé un consentement écrit.

Avant l'intervention chirurgicale, le patient peut réaliser une cryoconservation du sperme (CECOS), et après l'intervention le patient doit utiliser une autre méthode contraceptive pendant 12 semaines. Elle ne pourra être interrompue qu'après la réalisation d'un spermogramme montrant une absence de spermatozoïdes.

I - Pour comprendre

Une méthode contraceptive vise à éviter la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde. Elle doit présenter quatre critères incontournables :

  • efficace ;
  • réversible ;
  • acceptable ;
  • faible coût.

L'efficacité d'une méthode contraceptive est évaluée par l'indice de Pearl (IP) calculé par la formule suivante :

IP (%) = [(nombre de grossesses non planifiées/nombre de mois d'utilisation d'une méthode contraceptive) × 1 200]/100

Plus l'IP est faible et plus la méthode contraceptive est efficace. Cependant, il s'agit de l'efficacité théorique d'une méthode contraceptive puisque l'IP est toujours calculé en condition d'utilisation optimale.

Les trois principales méthodes contraceptives masculines utilisées sont :

  • le préservatif masculin ;
  • le coitus interruptus (retrait) ;
  • la vasectomie.

D'autres alternatives, comme la contraception masculine hormonale ou certains vaccins contraceptifs, sont en développement mais actuellement dans le cadre de protocoles de recherche.

II - Le préservatif masculin

Le préservatif masculin couvre le pénis d'une fine membrane afin de prévenir l'émission de sperme dans le vagin. Les préservatifs en latex sont les plus efficaces. Le polyuréthane peut être utilisé en cas d'allergie.

Il s'agit de la méthode contraceptive masculine la plus utilisée. L'indice de Pearl du préservatif masculin est de 2 % mais le taux d'échec en condition d'utilisation réelle peut aller jusqu'à 15 % (OMS 2005). La diffusion d'une information complète sur l'utilisation correcte et les différentes fonctions du préservatif masculin améliore son efficacité.

Le préservatif masculin est la seule méthode contraceptive permettant la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) (tableau 1.1).

Réflexes IST

  • Bilan IST en urgence : sérologie VIH 1 et 2 avec accord du patient, sérologie VHB/VHC, TPHA/VDRL, dépistage gonocoque/Chlamydiae.
  • Trithérapie antirétrovirale en urgence (si indiquée).
  • Dépistage et traitement des partenaires sexuels.
  • Rapports sexuels protégés : préservatif +++.
Tableau 1.1 Préservatif masculin.
EfficacitéFonction de l'utilisation correcte (IP = 2 %)
RéversibilitéRéversible
AcceptabilitéFonction de l'information du patient
CoûtFaible
FonctionsContraception, prévention des IST

III - Le coitus interruptus (retrait)

Le coitus interruptus consiste à retirer le pénis du vagin avant l'éjaculation. Les avantages de cette méthode contraceptive sont sa simplicité, son coût inexistant et l'absence de contre-indication.

L'indice de Pearl du coitus interruptus est de 4 % mais le taux d'échec en condition d'utilisation réelle peut aller jusqu'à 27 % (OMS 2005). Les échecs sont expliqués par la présence de quelques spermatozoïdes dans la fraction initiale de l'éjaculation, et la difficulté des hommes à contrôler leur éjaculation (tableau 1.2).

Tableau 1.2 Coitus interruptus.
EfficacitéFonction de l'utilisation correcte (IP = 4 %)
RéversibilitéRéversible
AcceptabilitéDifficulté de réalisation
CoûtInexistant
FonctionsContraception uniquement

IV - La vasectomie

A - Principes

La vasectomie est une méthode de stérilisation masculine. Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui consiste à ligaturer, sectionner et/ou coaguler les canaux déférents au niveau scrotal pour empêcher les spermatozoïdes de se mélanger au liquide spermatique. La vasectomie est une intervention à visée contraceptive en principe définitive.

Différentes variantes chirurgicales ont été décrites mais le plus souvent l'intervention est réalisée sous anesthésie locale, parfois sous anesthésie générale. On pratique une courte incision de chaque côté à la partie haute du scrotum. Le canal déférent est saisi par une pince. Il est sectionné et généralement on en excise quelques millimètres. Puis le canal est obturé par un fil ou une coagulation des deux côtés. On peut compléter le geste en interposant des tissus entre les deux extrémités. Enfin, les deux incisions seront refermées.

Malgré l'existence de techniques microchirurgicales de reperméabilisation, la vasectomie est présentée au patient comme irréversible.

Une cryoconservation du sperme (dans un centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme humains [CECOS]) peut être proposée au patient avant d'effectuer le geste chirurgical.

B - Complications postopératoires

Malgré la rapidité et la simplicité de l'intervention, certaines complications postopératoires peuvent survenir :

  • hématome : 1–2 %
  • infection : 0–2,5 %
  • douleur chronique : 3–6 %
  • épididymite congestive : 0–2 %
  • retard de cicatrisation : 0–2 %
  • atrophie testiculaire : rare
  • granulome : 1–4 %

C - Mesures associées

La stérilisation après vasectomie n'est pas immédiate puisque quelques spermatozoïdes peuvent persister dans les vésicules séminales. Il est donc nécessaire que soit maintenue une autre méthode contraceptive pendant 12 semaines après l'intervention (bien l'expliquer au patient). Elle ne pourra être interrompue qu'après la réalisation d'un spermogramme montrant l'absence de spermatozoïdes. La vasectomie ne modifie pas le volume de liquide spermatique émis au moment de l'éjaculation.

D - Efficacité

Il s'agit de la méthode contraceptive la plus fiable (tableau 1.3). L'indice de Pearl de la vasectomie est de 0,1 % et le taux d'échec en condition d'utilisation réelle de 0,15 % (OMS 2005). Les principales causes d'échec sont :

  • rapports sexuels non protégés avant stérilisation du liquide spermatique
  • non-section d'un déférent pendant la chirurgie
  • reperméabilisation spontanée du déférent
Tableau 1.3 Vasectomie.
EfficacitéExcellente (IP = 0,1 %)
RéversibilitéIrréversible
AcceptabilitéExcellente (après choix du patient)
CoûtFaible
FonctionsStérilisation contraceptive +++

E - Indications

La vasectomie est recommandée pour des couples désirant une contraception permanente et non réversible.

F - Aspect éthique

Depuis la loi du 4 juillet 2001 (art. L. 2123-1 Code de la santé publique), la vasectomie peut être pratiquée sur une personne :

  • majeure ;
  • exprimant une volonté libre, motivée et délibérée (si personne handicapée sous tutelle ou curatelle, oui, mais avec des conditions) ;
  • ayant reçu une information claire et complète sur les conséquences du geste, et les risques encourus.

L'acte ne peut être réalisé que dans un établissement de soins.

Au cours de la première consultation, le médecin doit remettre au patient un dossier d'information écrit et l'informer sur :

  • l'ensemble des méthodes contraceptives disponibles ;
  • l'irréversibilité théorique de la vasectomie ;
  • la possibilité de réaliser une cryoconservation du sperme (CECOS) avant la vasectomie ;
  • le risque d'échec et de complication postopératoire de la vasectomie ;
  • la nécessité d'utiliser une autre méthode contraceptive pendant 12 semaines après la vasectomie ;
  • l'absence de modification de l'érection ou de l'éjaculation après la vasectomie.

Un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté entre les deux consultations préopératoires avant la réalisation de la vasectomie.

Lors de la 2e consultation, le patient devra remettre un consentement écrit.

Consentement pour vasectomie
Je soussigné, _____________, demande à subir une vasectomie, c'est-à-dire une stérilisation à visée contraceptive de mon plein gré, sans subir aucune pression ni avoir été poussé d'une quelconque manière. Je sais qu'il existe d'autres méthodes de contraception temporaire. Je suis pleinement conscient que l'opération me rendra incapable d'avoir des enfants. Je sais qu'il y a un certain risque postopératoire et que l'opération peut ne pas être un succès de première intention. Je sais que je peux revenir sur ma décision jusqu'au dernier moment avant l'opération. J'ai eu toute latitude pour poser des questions auxquelles on a répondu à mon entière satisfaction.
Fait à :
Le :
Signature :

Le médecin peut refuser, mais doit alors en informer le patient dès la première consultation. S'il s'agit d'un majeur incapable, l'acte ne peut être pratiqué que s'il existe une contre-indication absolue à toute autre méthode contraceptive ou une impossibilité avérée de les mettre en œuvre.

V - Autres méthodes contraceptives masculines

  • Abstinence périodique : observation de la courbe de température (méthode Ogino).
  • Pénétration non vaginale : risque de transmission du VIH plus important.
  • Contraception hormonale masculine (testostérone ± progestérone) : interruption de la production des spermatozoïdes (expérimental).
  • Vaccins contraceptifs : inhibition de la capacité fécondante des spermatozoïdes (expérimental).

Pour en savoir plus

  • Recommandations de l'EAU (2007) sur la contraception masculine.
  • Loi du 4 juillet 2001 (art. L. 2123-1 du Code de la santé publique) sur la vasectomie.
Dernière mise à jour : 23/09/2015 14:27 Rédacteur : Urofrance
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