Chapitre 02 - Stérilité du couple : conduite de la première consultation

Item 37 - UE 2

Auteurs : Thomas Seisen, Éric Huyghe
Relecture : Morgan Rouprêt

Plan

  1. Pour comprendre
  2. Exploration clinique
  3. Spermogramme
  4. Test post-coïtal de Hühner
  5. Examens complémentaires de seconde intention concernant l'homme
  6. Principales étiologies masculines de l'infertilité du couple
  7. Principes de traitements

Objectif pédagogique

  • Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique.

Résumé

L'infécondité est définie par l'incapacité pour un couple d'obtenir une grossesse au terme d'un an de rapports sexuels sans moyen contraceptif.

Au cours de la première consultation, l'évaluation de la fertilité masculine nécessite :

  • un interrogatoire avec recherche des facteurs de risque d'infertilité masculine ;
  • un examen physique avec évaluation de l'imprégnation androgénique et examen des organes génitaux externes.

Les deux examens complémentaires de première intention sont :

  • le spermogramme ;
  • le test post-coïtal de Hühner.

Les principales étiologies d'infertilité masculine sont :

  • idiopathique ;
  • l'azoospermie excrétoire : FSH normale, origine obstructive, nécessité d'une échographie scrotale et prostatique : ABCD (mucoviscidose), infections ;
  • l'azoospermie sécrétoire centrale : FSH effondrée : origine hypothalamo-hypophysaire : syndrome Kallmann-de Morsier, tumeurs hypophysaires ;
  • l'azoospermie sécrétoire périphérique : FSH élevée (parfois normale), origine testiculaire, nécessité d'un caryotype et d'une recherche des microdélétions du chromosome Y : syndrome de Klinefelter, car 10–15 % des causes d'azoospermies sécrétoires sont génétiques ;
  • l'oligo-asthéno-tératospermies (OATS), varicocèle, infections, cryptorchidie, génétique.

I - Pour comprendre

L'infécondité est définie par l'incapacité pour un couple d'obtenir une grossesse au terme d'un an de rapports sexuels sans moyen contraceptif. Elle peut être primaire (jamais de grossesse préalable) ou secondaire.

L'infertilité du couple est d'origine masculine dans 20 % des cas et mixte dans 40 % des cas. L'homme est donc au moins partiellement responsable d'une infertilité dans 60 % des cas.

Les anomalies du sperme chez l'homme hypofertile peuvent être quantitatives (diminution du nombre de spermatozoïdes) et/ou qualitatives (diminution de la mobilité, de la vitalité, et atteinte de la morphologie des spermatozoïdes, atteinte de l'intégrité de leur ADN), et/ou toucher le liquide spermatique. La majorité de ces anomalies peuvent être détectées à l'aide du spermogramme, qui est de ce fait l'examen biologique de première intention pour explorer la fertilité de l'homme.

Recommandations AFU 2007
Évaluation de l'Homme infertile (Prog Urol 2008 ; 18 : 95–101)

L'évaluation initiale de la fertilité masculine consiste à réaliser un interrogatoire précis, un examen physique orienté et un spermogramme. En cas d'anomalie sur le premier spermogramme, il faudra faire un examen de contrôle. L'évaluation de la fertilité masculine est notamment à réaliser :

  • en l'absence de grossesse après un an de rapports sexuels sans contraception ;
  • en présence de facteurs de risque d'infertilité masculine ;
  • en cas d'interrogation du couple sur la fertilité de l'homme ;
  • si une technique d'assistance médicale à la procréation AMP est envisagée pour infertilité féminine.

II - Exploration clinique

A - Interrogatoire

L'interrogatoire concernant l'homme et le couple doit systématiquement rechercher :

    • les antécédents familiaux et personnels d'infertilité de l'homme seul et du couple ;
    • les facteurs de risque d'infertilité masculine :
      • urologiques : cryptorchidie, infections urogénitales/IST (orchi-épididymite, prostatite), torsion du cordon spermatique, traumatisme testiculaire, varicocèle, malformation congénitale (hypo-/épispadias),
      • généraux : diabète, maladies endocriniennes, affections respiratoires, mucoviscidose, cancer,
      • chirurgicaux : orchidectomie, orchidopexie, cure de hernie inguinale ou d'hydrocèle,
      • environnementaux : professionnels, toxiques (alcool, tabac, cannabis), chaleur,
      • iatrogéniques : radiothérapie, chimiothérapie, traitements en cours ;
    • les habitudes sexuelles du couple : fréquence des rapports, lubrifiants, dysfonctions sexuelles.

    B - Examen physique

    L'évaluation de l'imprégnation androgénique par la recherche des caractères sexuels secondaires est réalisée au cours de l'examen physique général :

    • distribution de la pilosité ;
    • répartition gynoïde ou androïde des graisses ;
    • gynécomastie.

    L'évaluation de l'homme infertile nécessite l'examen spécifique des organes génitaux :

    • inspection du pénis et des testicules : localisation du méat urétral (hypospadias), varicocèle, testicule unique ;
    • palpation bilatérale et comparative des testicules avec mesure de leur taille : cancer du testicule, cryptorchidie, atrophie ou hypotrophie post-orchite ;
    • palpation bilatérale et comparative des épididymes et canaux déférents : recherche de leur présence et consistance ;
    • toucher rectal : examen de la prostate, recherche de kyste médian.

    III - Spermogramme

    La réalisation d'un spermogramme est systématique. Si les valeurs sont normales, un seul spermogramme est suffisant. En cas d'anomalie au premier spermogramme, il est nécessaire de contrôler les conditions de réalisation de l'examen et de réaliser un deuxième spermogramme à au moins un mois d'intervalle (idéalement à plus de 3 mois).

    Les conditions de réalisation du spermogramme sont les suivantes :

    • après 3–5 jours d'abstinence ;
    • au laboratoire ;
    • 30 min après éjaculation.

    Les valeurs seuil des différents paramètres du spermogramme (nouvelles normes OMS 2011) sont résumées dans le tableau 2.1.

    Tableau 2.1 Normes du spermogramme (OMS 2011).
    Paramètres spermatiquesValeurs seuils
    Source : OMS : http://www.who.int/fr/
    Volume éjaculé1,5–6 mL
    Numération par mL> 15 millions
    Numération par éjaculat> 39 millions
    Mobilité totale (progressive + non progressive)> 40 %
    Mobilité progressive> 32 %
    Vitalité> 58 %
    Pourcentage de formes normales (classification de Kruger)> 4 %
    Leucocytes< 1 million

    Les paramètres spermatiques analysés permettent de différencier différents types d'anomalies responsables de l'infertilité masculine :

      • diminution du volume éjaculé → hypospermie ;
      • diminution du nombre de spermatozoïde → oligospermie ;
      • absence de spermatozoïdes1 → azoospermie ;
      • diminution de la mobilité → asthénospermie ;
      • diminution du pourcentage de spermatozoïdes vivants → nécrospermie ;
      • altération de la morphologie → tératospermie.

      La morphologie des spermatozoïdes est étudiée sur le spermatocytogramme. Les anomalies morphologiques peuvent concerner la tête, la pièce intermédiaire et/ou le flagelle.

      IV - Test postcoïtal de Hühner

      Le test post-coïtal de Hühner est un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue de l'ovulation, quelques heures après un rapport sexuel, pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire cervicale. Ce test peut aider à identifier un facteur féminin (anomalie du pH et/ou de la qualité de la glaire), masculin (à confirmer par un spermogramme), ou sexuel (rapport, érection, éjaculation).

      Recommandations AFU 2007
      Évaluation de l'Homme infertile (Prog Urol 2008 ; 18 : 95–101)

      L'évaluation minimale complète de chaque homme infertile doit inclure l'histoire médicale et reproductive complète, un examen physique réalisé par un urologue ou un autre spécialiste de la reproduction masculine et au moins un spermogramme. Si ce dernier révèle des anomalies, un deuxième spermogramme devra être réalisé. Le test post-coïtal de Hühner étudie le comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale féminine. En fonction des résultats de ce premier bilan, des examens complémentaires peuvent s'avérer nécessaires.

      V - Examens complémentaires de seconde intention concernant l'homme

      A - Évaluation endocrinienne

      Le dosage de la FSH permet de différencier les azoospermies excrétoire et sécrétoire :

      • si le taux de FSH est normal, on s'oriente vers une azoospermie excrétoire (l'azoospermie sécrétoire n'est pas exclue). En cas d'azoospermie excrétoire, la spermatogenèse au niveau testiculaire est normale, mais il existe un obstacle sur la voie génitale ;
      • si le taux de FSH est augmenté, il s'agit d'une azoospermie sécrétoire d'origine périphérique. L'hypophyse augmente la sécrétion de FSH en réponse à la diminution de la spermatogenèse au niveau testiculaire ;
      • si le taux de FSH est effondré, il s'agit d'une azoospermie sécrétoire d'origine centrale. La diminution de la spermatogenèse au niveau testiculaire est secondaire à une diminution de la sécrétion de FSH par l'hypophyse.

      Recommandations AFU 2007
      Évaluation de l'Homme infertile (Prog Urol 2008 ; 18 : 95–101)

      L'évaluation endocrinienne initiale doit comprendre au moins un dosage de la testostérone totale et de la FSH. Elle s'impose s'il y a :

      • un spermogramme anormal avec oligo/azoospermie ;
      • une dysfonction sexuelle ;
      • des symptômes suggérant une endocrinopathie.

      B - Échographie des voies génitales

      La plupart des pathologies scrotales sont palpables. Cependant, l'échographie scrotale doit être systématique chez l'homme infertile compte tenu de l'association fréquente de l'infertilité masculine et des tumeurs du testicule. Elle est particulièrement importante si :

      • l'examen scrotal est difficile ;
      • une masse testiculaire est palpée ;
      • des facteurs de risques de cancer du testicule sont retrouvés à l'interrogatoire : cryptorchidie, testicule atrophique, antécédents de cancer du testicule.

      L'échographie prostatique transrectale permet de dépister une obstruction des canaux éjaculateurs, une agénésie des vésicules séminales et/ou des déférents, ou un kyste de l'utricule prostatique. Elle est indiquée en cas d'azoospermie lorsque l'on suspecte une cause excrétoire, et/ou en cas d'hypospermie (volume < 1,5 mL).

      Recommandations AFU 2007
      Évaluation de l'Homme infertile (Prog Urol 2008 ; 18 : 95–101)

      L'échographie scrotale doit être systématique chez l'homme infertile. L'échographie prostatique par voie transrectale est indiquée lorsque l'on suspecte une cause excrétoire et/ou en cas de diminution du volume d'éjaculat.

      C - Analyse post-éjaculatoire des urines (non systématique)

      Une hypospermie doit suggérer, en l'absence d'anomalie de recueil du sperme, une éjaculation rétrograde. Les autres étiologies peuvent être une mauvaise émission du sperme, une obstruction des canaux éjaculateurs, un hypogonadisme ou une agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD).

      Recommandations AFU 2007
      Évaluation de l'Homme infertile (Prog Urol 2008 ; 18 : 95–101)

      Une analyse post-éjaculatoire des urines doit être réalisée en cas d'hypospermie afin d'éliminer une éjaculation rétrograde.

      D - Examens génétiques (non systématiques)

      Les examens génétiques ne font pas partie du bilan de routine d'un homme infertile. Ils font partie des explorations réalisées en deuxième intention dans un but étiologique.

      Les anomalies génétiques peuvent être cause d'infertilité masculine en affectant la spermatogénèse ou le transport du sperme. Les trois grandes causes génétiques associées à l'infertilité masculine sont :

      • les anomalies du caryotype : les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter, 47 XXY) représentent 2/3 des anomalies chromosomiques chez l'homme infertile. L'étude du caryotype est indiquée en cas d'azoospermie non obstructive et d'oligospermie sévère < 5 millions/mL ou associée à des antécédents familiaux de troubles de la reproduction ;
      • les microdélétions du chromosome Y : à l'origine d'azoospermies sécrétoires ou d'oligospermies
        très sévères ;
      • les mutations du gène ABCC7 (ex-CFTR) : tout homme ayant une agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales ou des symptômes de mucoviscidose doit être informé du risque de mutation du gène ABCC7. Si une mutation de ce gène est confirmée chez le patient, une recherche devra être réalisée chez sa partenaire avant de débuter toute aide médicale à la procréation.

      Recommandations AFU 2007
      Évaluation de l'Homme infertile (Prog Urol 2008 ; 18 : 95–101)

      Le caryotype et la recherche des microdélétions du chromosome Y doivent être proposés aux hommes ayant une azoospermie non obstructive ou une oligospermie sévère. Les tests génétiques à la recherche d'une mutation du gène ABCC7 (ex-CFTR) doivent être proposés aux hommes ayant une agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales. Un conseil génétique doit être proposé chaque fois qu'une anomalie génétique est détectée.

      VI - Principales étiologies masculines de l'infertilité du couple

      A - Idiopathique

      Quel que soit le type d'anomalie sur le spermogramme, environ 40 % des infertilités masculines sont d'origine idiopathique.

      B - Azoospermies excrétoires (obstructives)

      Elles sont la conséquence d'une obstruction des voies excrétrices. Le taux de FSH est normal. L'examen clinique, complété par l'échographie scrotale et endorectale, recherche le niveau de l'obstruction de l'appareil excréteur (épididyme, canaux déférents ou éjaculateurs). Les principales étiologies sont :

      • l'agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales : elle doit faire rechercher systématiquement une mutation du gène ABCC7 (ex-CFTR) responsable de la mucoviscidose (en cas de mutation homozygote) ;
      • l'obstruction bilatérale de l'épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs : une origine infectieuse doit être recherchée (gonocoque, Chlamydiae), surtout s'il existe une leucospermie (PNN > 1 million/mL). Une origine iatrogène peut être évoquée en cas d'antécédents de chirurgie inguinale ou scrotale.

      Recommandations AFU 2007
      Évaluation de l'Homme infertile (Prog Urol 2008 ; 18 : 95–101)

      L'azoospermie excrétoire correspond à une spermatogenèse normale associée à un obstacle bilatéral. Le taux de FSH est normal. L'examen clinique + l'échographie testiculaire + transrectale recherchent l'obstruction des voies excrétrices.

      C - Azoospermies sécrétoires (non obstructives)

      Elles sont définies par une atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules. La suite des investigations dépend du taux de FSH :

      • si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter un déficit gonadotrope lié à une atteinte hypothalamo-hypophysaire (azoospermie sécrétoire centrale). Il s'agit d'une pathologie rare. Les signes cliniques d'hypogonadisme sont au premier plan et les patients consultent plus souvent pour un retard de puberté ou des dysfonctions sexuelles que pour infertilité. Les principales étiologies sont alors le syndrome Kallmann-de Morsier ou les tumeurs hypophysaires ;
      • si le taux de FSH est élevé, il faut suspecter une origine testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique). Il s'agit d'une pathologie fréquente (environ 70 % des azoospermies). Un antécédent de cryptorchidie doit être recherché. Un caryotype à la recherche notamment d'un syndrome de Klinefelter (47 XXY) et une recherche des microdélétions du chromosome Y doivent être proposés au patient.

      Recommandations AFU 2007
      Évaluation de l'Homme infertile (Prog Urol 2008 ; 18 : 95–101)

      En cas d'azoospermie sécrétoire, la FSH est souvent anormale. Si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter une origine hypothalamo-hypophysaire. S'il est augmenté, il faut suspecter une origine testiculaire et rechercher une cause génétique en réalisant un caryotype (syndrome de Klinefelter) et une recherche des microdélétions du chromosome Y. Un antécédent de cryptorchidie doit être recherché.

      D - Oligo-asthéno-tératospermies (OATS)

      Elles sont caractérisées par une diminution du nombre et/ou de la mobilité et/ou de la vitalité et/ou du pourcentage de formes typiques des spermatozoïdes. Les principales étiologies sont :

      • varicocèle ;
      • infectieuses ;
      • cryptorchidie ;
      • mode de vie (tabac, cannabis), profession (contact avec les pesticides, toxiques) ;
      • génétiques ;
      • idiopathiques (aucune cause n'est retrouvée dans environ 40 % des cas).

      L'arbre décisionnel concernant l'infertilité masculine est rapporté dans la fig. 2.1.

      Fig. 2.1. Arbre décisionnel de l'infertilité masculine.

      VII - Principes de traitements

      A - Chirurgies réparatrices

      Elles peuvent être envisagées en cas d'obstruction bilatérale de l'épididyme ou des canaux déférents :

      • l'anastomose épididymo-déférentielle consiste à réaliser une anastomose entre le canal déférent et l'épididyme en amont de l'obstacle ;
      • la vasovasostomie consiste à rétablir la perméabilité des canaux déférents après vasectomie ou lésion iatrogène.

      B - La reperméabilisation des canaux éjaculateurs

      Elle consiste à réséquer la partie distale des canaux éjaculateurs en cas de sténose.

      C - La cure de varicocèle

      Elle consiste à lier (chirurgie) ou emboliser (radiologie interventionnelle) les veines spermatiques refluantes pour éviter le reflux sanguin et permettre d'améliorer la fertilité, principalement en cas d'OATS.

      D - Assistance médicale à la procréation (AMP)

      Il y a trois grands types de techniques d'AMP : l'insémination intra-utérine, la fécondation in vitro et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes.

      La pratique des inséminations intra-utérines s'adresse à des spermes relativement riches d'hommes ayant une OATS modérée (plus d'un million de spermatozoïdes mobiles inséminables).

      L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) consiste à introduire à l'aide d'une micropipette la tête d'un spermatozoïde choisi par le biologiste à l'intérieur de l'ovule. Actuellement, l'ICSI a largement supplanté la fécondation in vitro (FIV) classique où on mettait in vitro l'ovule avec des spermatozoides, et où on laissait la fécondation se produire « naturellement ». L'ICSI est la seule technique utilisable en cas de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes testiculaires.

      Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est un moyen pour un homme azoosperme d'obtenir une grossesse avec ses propres spermatozoïdes. Il peut être réalisé selon les cas au niveau épididymaire, testiculaire ou déférentiel.

      Il s'agit de l'unique option de traitement chez les patients présentant :

      • une azoospermie excrétoire secondaire à l'agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) associée à la mucoviscidose ou n'autorisant pas un geste réparateur : dans ce cas, on réalise un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes (au niveau épididymaire) avec cryoconservation en vue de réaliser une ICSI ;
      • une azoospermie sécrétoire : dans ce cas, on réalise une biopsie testiculaire en vue d'une extraction de spermatozoïdes testiculaires. Après microdissection, on réalisera une cryoconservation des spermatozoïdes en vue de réaliser une ICSI.

      Pour en savoir plus

      Dernière mise à jour : 24/09/2015 14:26 Rédacteur : Urofrance
      Réalisation : Axoïde
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