Chapitre 16 - Tumeurs de la prostate

Item 307 - UE 9

Auteurs : Pierre-Olivier Bosset, Alexandre de La Taille
Relecture : Morgan Rouprêt

Plan

  1. Pour comprendre
  2. Introduction
  3. Diagnostic
  4. Classification TNM – Grade histopronostique
  5. Traitements
  6. Surveillance

Objectifs pédagogiques

  • Diagnostiquer une tumeur maligne de la prostate.
  • Planifier le suivi du patient.

    Résumé

    • Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans et est responsable de 9 000 décès par an en France. Beaucoup de formes sont d'évolution lente et la surveillance active devient une des prises en charge à expliquer et à favoriser.
    • Deux terrains sont prédisposés : le patient afro-antillais et le patient avec antécédent familial de cancer de la prostate.
    • Aucun dépistage de masse n'est recommandé mais plutôt un diagnostic précoce individuel dans les populations à risque (dès 45 ans) et les patients qui le souhaitent (à partir de 50 ans), ayant une espérance de vie d'au moins 10 ans.
    • Le plus souvent, le patient est asymptomatique. Le diagnostic se fait par le toucher rectal et le dosage biologique du PSA > 4 ng/mL.
    • Les biopsies de la prostate posent le diagnostic de certitude et évaluent l'agressivité de la tumeur. Elles sont réalisées : par voie endorectale, échoguidées, faites sous antibioprophylaxie. Il faut en faire au moins 12. Il faut prévenir le patient des complications possibles : infectieuses, hémorragiques.
    • L'échographie vésico-prostatique n'a pas d'utilité pour le diagnostic (sa seule utilité est par voie endorectale lors des biopsies).
    • La classification de D'Amico permet de classer les tumeurs en fonction de leur agressivité potentielle au moment du diagnostic :
      • risque faible : PSA < 10 ng/ml et score de Gleason ≤ 6 et stade clinique T1c ou T2a ;
      • risque intermédiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason de 7 ou stade T2b ;
      • risque élevé : PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c.
    • Le bilan d'extension dépend des critères cliniques de D'Amico :
      • CaP bas risque : pas d'examen complémentaire, IRM pelvienne optionnelle et souvent réalisée ;
      • CaP risque intermédiaire et haut risque : IRM pelvienne, scanner abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse.
    • La forme histologique est l'adénocarcinome (exceptionnellement le cancer neuroendocrine et le sarcome). Le score de Gleason est un score histopronostique, allant de 6 (cancer bien différencié) à 10 (cancer indifférencié) : c'est un facteur pronostique.

    Stratégie thérapeutique :

    • cancer de la prostate localisé : surveillance active ou traitement curateur (par chirurgie ou radiothérapie) ;
    • cancer de la prostate localement avancé : traitement curateur par chirurgie chez le sujet jeune ou hormono-radiothérapie ;
    • cancer de la prostate métastatique : hormonothérapie ;
    • cancer de la prostate en phase de résistance à la castration : manipulation hormonale si peu symptomatique (syndrome de retrait des antiandrogènes, hormonothérapie de seconde ligne) ou chimiothérapie si symptomatique (douleurs osseuses…) ;
    • et ne pas oublier : prise en charge à 100 %, soins de confort (traitement de la douleur, des troubles urinaires…).

    Une surveillance d'au moins 10 ans est préconisée.

    I - Pour comprendre

    Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans, il est exceptionnel avant 40 ans. Il existe de nombreux cancers de la prostate dont l'évolution est lente et dont le risque d'en décéder est faible. On estime qu'environ 1 Français sur 8 se voit révéler un cancer de la prostate au cours de sa vie.

    La mortalité par cancer de la prostate est d'environ 9 000 hommes par an soit 10 % des décès par cancer. L'enjeu est donc de pouvoir discriminer les formes responsables de décès.

    II - Introduction

    A - Épidémiologie

    En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme de plus de 50 ans (près de 50 000 nouveaux cas par an) et représente la seconde cause de décès par cancer chez l'homme (9 000 décès par an). La mortalité est en baisse constante depuis 1990 : elle est passée de 17,8/100 000 en 1990 (taux standardisé monde) à 10,8/100 000 en 2011, soit une baisse de 26 % sur toute la période.

    Son incidence sur les séries autopsiques est de plus de 70 % chez les hommes âgés de plus de 90 ans.

    B - Facteurs de risques

    Il existe deux groupes à risque :

    • les patients afro-antillais ;
    • les patients ayant un antécédent familial de cancer de la prostate en particulier en cas d'au moins deux parents collatéraux ou de la survenue de cancer chez un parent âgé de moins de 55 ans. Lorsque trois membres d'une fratrie sont atteints, le risque relatif est de 11.

    C - Enjeux dans le cancer de la prostate - Problématique du dépistage

    Il existe un débat en cours sur l'intérêt du dépistage du cancer de la prostate. Il est clairement établi qu'un dépistage de masse n'est pas nécessaire pour le cancer de la prostate, mais la question d'un diagnostic précoce individuel reste d'actualité. L'Association française d'urologie, les épidémiologistes ainsi que les autorités sanitaires françaises sont contre un dépistage de masse et contre l'utilisation large du PSA, mais l'Association française d'urologie tout comme l'Association européenne d'urologie souligne l'intérêt d'un diagnostic précoce pour les hommes de moins de 75 ans ayant une espérance de vie de plus de 10 ans. Ainsi, il peut être proposé après discussion avec le patient, la réalisation du PSA et du toucher rectal à partir de 45 ans pour les patients à risque et à partir de 50 ans pour les autres.

    L'étude ERSPC sur le dépistage systématique du cancer par PSA versus non-dépistage conclut en faveur du dépistage pour la réduction de la mortalité par cancer de la prostate et par réduction des formes métastatiques diagnostiquées. Comme le démontre la figure 16.1, le bénéfice d'un dépistage commence à apparaître à partir de 10 ans de suivi.

    Fig. 16.1. Courbes de survie des hommes inclus dans un programme de dépistage européen (homme dépisté = « intervention group » randomisé contre non-dépisté = « control group ») montrant un avantage au-delà de 10 ans de suivi.
    D'après : Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Zappa M, Nelen V et al. Screening and prostate cancer mortality : results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of followup. Lancet 2014 ; 384(9959) : 2027–2035. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

    La façon de faire ce diagnostic précoce n'est pas encore complètement arrêtée. L'Association européenne d'urologie propose de faire un premier dosage de PSA à 40–45 ans. Une valeur de PSA > 1 ng/mL à 45 ans et une valeur de PSA > 2 ng/mL à 60 ans seraient associées à une augmentation significative du risque de mortalité spécifique et de cancer avancé ou métastatique même 25 ans après ce premier dosage. Les hommes ayant une valeur supérieure à 2 ng/mL à 60 ans ont un risque multiplié par 26 de décéder d'un cancer de la prostate.

    Après les premiers dosages, le rythme de surveillance devrait être adapté à la valeur du dosage :

    • intervalle de 2 à 4 ans pour les hommes ayant un PSA > 1 ng/mL (et < 4 ng/mL) ;
    • intervalle de 8 ans pour les patients ayant un PSA inférieur à 1 ng/mL.

    Recommandations de l'Association française d’urologie (2013)

    • Pas de dépistage de masse systématique du cancer de la prostate.
    • Dépistage individuel (diagnostic précoce) après information objective pour ne pas laisser méconnaître et laisser évoluer un éventuel cancer agressif de la prostate.
    • Le dépistage individuel repose sur le toucher rectal et sur le dosage du PSA.
    • Le dépistage individuel pourrait être recommandé à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de développer un cancer de la prostate : les patients afro-antillais et les patients ayant au moins deux cas collatéraux ou de survenue avant 55 ans.
    • Le dépistage individuel peut sinon être recommandé chez les hommes âgés de 50 ans à 74 ans, si l'espérance de vie est > 10 ans.
    • Le dépistage individuel n'est pas recommandé chez les hommes dont l'espérance de vie est estimée inférieure à 10 ans en raison d'un âge avancé ou de comorbidités sévères.
    • Si le PSA est > 4 ng/mL ou le TR est suspect une consultation urologique est recommandée pour avis, en vue de l'indication d'une biopsie prostatique échoguidée (12 prélèvements).

    III - Diagnostic

    Le plus souvent, le diagnostic du cancer de la prostate se fait alors que le patient est asymptomatique.

    A - Diagnostic clinique

    1 - Signes fonctionnels

    La présence de certains symptômes doit faire évoquer un cancer de la prostate localement avancé ou métastatique :

    • des troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, signe d'un envahissement trigonal par le cancer de la prostate ;
    • une hématurie ;
    • une altération de l'état général ;
    • des douleurs osseuses, révélatrices de métastases osseuses ;
    • des signes neurologiques (paresthésie, déficit musculaire des jambes, un syndrome de la queue-de-cheval) faisant évoquer une compression médullaire par des métastases rachidiennes (attention urgence thérapeutique).

    2 - Toucher rectal

    Le toucher rectal doit être systématiquement réalisé même si le PSA est normal. Attention, le toucher rectal peut être normal.

    Un cancer de la prostate est évoqué devant :

    • un nodule dur, irrégulier, non douloureux ;
    • un envahissement de la capsule, des vésicules séminales ou des organes de voisinage.

    Toute anomalie perçue au toucher rectal pose l'indication de la réalisation de biopsies de prostate. Tout nodule n'est pas forcément un cancer. Seule la biopsie pose le diagnostic.

    3 - Examen clinique

    L'examen clinique est le plus souvent pauvre en dehors du TR. Il s'attachera à rechercher d'autres signes évocateurs du cancer de la prostate ou d'une complication :

    • œdème d'un des membres inférieurs (compression veineuse par des adénopathies métastatiques) ;
    • examen neurologique.

    B Diagnostic biologique

    1 - Dosage du PSA total sérique (prostate specific antigen)

    Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme. Dans certaines circonstances, son passage sérique est possible. Cette protéine est spécifique de la prostate mais pas du cancer de la prostate puisque d'autres pathologies comme l'hyperplasie bénigne de la prostate, l'inflammation ou l'infection vont modifier le taux sérique. La valeur normale du taux sérique du PSA est inférieure à 4 ng/mL pour l'ensemble de la population tout âge confondu. Avec cette valeur seuil, la sensibilité du PSA total pour détecter un cancer est d'environ 70 %, et sa spécificité de 90 %. Lorsque le PSA total est compris entre 4 et 10 ng/mL, 70 % des cancers diagnostiqués sont localisés.

    Une valeur du PSA supérieure à la normale doit faire discuter la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées.

    La densité du PSA rapporte le taux de PSA total soit au volume prostatique (PSAd), soit au volume de l'hyperplasie bénigne de la prostate (PSAdtz). La densité du PSA améliore la valeur diagnostique du PSA dans la tranche de 2,5 à 10 ng/mL.

    L'évolution du PSA (cinétique, temps de doublement) est enfin un élément qui rentre en ligne dans le diagnostic, même si son utilisation est mal standardisée. On peut schématiquement retenir qu'une élévation rapidement progressive du PSA doit inciter à demander une nouvelle consultation en urologie.

    2 - Rapport PSA libre/PSA total

    Le PSA peut dans le sang soit rester libre soit se fixer à des macromolécules. Il est possible de doser les différentes fractions. Dans le cancer de la prostate, la fraction de PSA libre est moins élevée que dans l'hyperplasie de prostate. Il a été établi qu'un rapport PSA libre sur PSA total supérieur à 20 % est plus en faveur d'une hyperplasie bénigne de la prostate, alors qu'un rapport de moins de 10 % est en faveur d'un cancer ou d'une prostatite.

    Ce test n'a pas d'intérêt en première intention. Il est réservé aux patients avec un PSA entre 4 et 10 ng/mL, chez qui une première série de biopsies était normale et pour lesquels la poursuite de l'élévation du PSA fait se poser la question de l'indication d'une nouvelle série de biopsies.

    3 - Autres marqueurs : proPSA/PhiPSA, PCA3

    La recherche fondamentale en clinique apporte régulièrement des pistes pour de nouveaux marqueurs du cancer de la prostate afin d'améliorer les sensibilités et spécificités du taux de PSA.

    Le PCA3 est un gène non codant surexprimé par le cancer de la prostate. Il est possible de doser les ARNm du PCA3 et du PSA dans les urines après massage prostatique. Le rapport ARNm PCA3/PSA urinaire donne une probabilité de risque de cancer de la prostate. Cela reste un examen coûteux en pratique courante. Le dosage a été reconnu par la FDA comme pouvant aider le praticien à guider son indication de biopsies de la prostate. Actuellement disponible en France, son remboursement n'est pas encore d'actualité.

    Un autre test évaluant des fractions du PSA dans le sang, dont le proPSA, permet aussi d'évaluer le risque de cancer. Le score PhiPSA est associé à une probabilité de risque de cancer. Ce test est disponible mais non remboursé.

    L'avenir est probablement représenté par les analyses génétiques de l'ADN constitutionnel et/ ou de l'ADN tumoral permettant d'associer un risque de cancer et un risque de cancer agressif. Ces outils sont déjà disponibles, non remboursés et encore en cours de validation.

    C - Les biopsies de prostate

    1 - Indication

    Les biopsies permettent d'affirmer le diagnostic de cancer de la prostate dès lors qu'elles sont positives (fig. 16.2). Elles sont donc indiquées en cas de suspicion de cancer au toucher rectal ou en cas de progression ou d'élévation du taux de PSA.

    Elles permettent de faire le diagnostic de cancer mais aussi de préciser son agressivité par plusieurs paramètres :

    • le score de Gleason (degré de différenciation du cancer) ;
    • le nombre de biopsies positives sur la totalité des biopsies réalisées ;
    • la longueur d'envahissement du cancer sur les biopsies ;
    • l'infiltration ou l'envahissement de la capsule et des espaces périprostatiques.
    Fig. 16.2. Biopsies échoguidées par voie transrectale.
    Source : Djavan B. Biopsie prostatique : techniques et indications. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2010 : 1-16 [Article 41–265]. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

    2 - Modalité de réalisation

    Les biopsies sont réalisées par échoguidage, par voie transrectale, sous anesthésie locale (ou rarement générale), sous antibioprophylaxie et après lavement rectal.

    Le nombre moyen de biopsies est de 12 prélèvements.

    3 - Complications

    Le patient doit être informé des risques liés à la réalisation de biopsies :

      • rétention d'urine ;
      • complications hémorragiques (urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie) en particulier chez les patients sous anticoagulant ou sous antiagrégant plaquettaire ;
      • douleurs périnéales ;
      • malaise vagal, hypotension ;
      • prostatite aiguë (2 % des biopsies), septicémie, décès par choc septique.

      Important

      Le cancer de la prostate est un diagnostic anatomopathologique : les biopsies de prostate sont donc indispensables au diagnostic.

      D - Place de l’imagerie dans le diagnostic

      1 - Échographie endorectale

      L'échographie de la prostate n'a pas sa place dans le bilan diagnostique du cancer de la prostate. Sa seule utilisation dans le cancer de la prostate est le guidage des biopsies. Elle permet par ailleurs de calculer précisément le volume prostatique et de calculer la densité du PSA.

      2 - IRM multiparamétrique

      L'IRM multiparamétrique s'impose comme l'examen d'aide au diagnostic et au pronostic du cancer de la prostate. Son interprétation est dépendante du radiologue et nécessite l'analyse de plusieurs séquences : la séquence T2, la diffusion, la restriction ou l'hypervascularisation.

      Actuellement, une IRM multiparamétrique est recommandée selon l'AFU dans les cancers de la prostate de risque intermédiaire et élevé pour évaluer le siège des tumeurs, l'infiltration ou le franchissement de la capsule et l'envahissement des vésicules séminales.

      Enfin, l'IRM peut mettre en évidence des adénopathies suspectes pelviennes ou des lésions osseuses des os du pelvis.

      3 - Scintigraphie osseuse

      La scintigraphie reste l'examen de référence pour la recherche de métastases osseuses par la présence de foyers d'hyperfixation. Sa limite reste sa faible spécificité.

      La scintigraphie osseuse doit être réalisée dans le cadre du cancer de la prostate de risque intermédiaire et haut risque de D'Amico.

      4 - TDM abdomino-pelvienne

      La sensibilité de l'examen est relativement faible pour l'envahissement ganglionnaire.

      Inutile dans les stades à faible risque, un scanner peut être demandé dans les risques intermédiaires et est recommandé dans le cadre du cancer de la prostate de haut risque de D'Amico.

      5 - PET-Scan à la choline

      Cette technique, encore en investigation, permettrait une détection plus aisée des récidives ou des localisations métastatiques. La technique est d'autant plus sensible et spécifique que le taux de PSA est supérieur à 2 ng/mL en cas de progression biologique après un traitement local. Cette imagerie est à l'étude dans le cadre du bilan d'extension des tumeurs à haut risque (sa sensibilité pour la détection d'une atteinte ganglionnaire n'est que de 50 %, mais sa spécificité est de 95 %) et chez les patients présentant une récidive après un traitement local.

      IV - Classification TNM – grade histopronostique

      A - Histologie du cancer de la prostate : score de Gleason

      La forme histologique est l'adénocarcinome qui se développe préférentiellement dans la partie périphérique de la prostate par opposition à la zone de transition où se développe l'hyperplasie bénigne.

      Les autres formes histologiques sont le carcinome neuroendocrine (très rare) et le sarcome (exceptionnel).

      Le score de gleason est un score histopronostique caractérisant le degré de différenciation de la tumeur, et un facteur pronostique essentiel dans la prise en charge du cancer de la prostate. Il coexiste en fait au sein de la glande prostatique plusieurs foyers tumoraux d'évolution différente et à des stades de différenciation pouvant être différents (fig. 16.3, 16.4 et 16.5). Le score de Gleason est obtenu en additionnant les deux grades histologiques allant de 1 à 5, des cancers les plus représentés. Un consensus parmi les anatomopathologistes a été établi pour déterminer que sur des biopsies, ce score devait être quantifié de 6 à 10.

      • Score de 6 : cancer de la prostate bien différencié et de bon pronostic.
      • Score de 7 : cancer de la prostate moyennement différencié pouvant se reclasser en deux formes les 3 + 4 et les 4 + 3 ayant une agressivité différente. Le 3 + 4 étant moins agressif qu'un 4 + 3.
      • Score de 8 à 10 : cancer de la prostate peu différencié, de mauvais pronostic.
      Fig. 16.3. Aspect de glande prostatique selon sa différenciation.
      Source : Annales de Pathologie 2008 ; 28(5) : 350-353. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
      Fig. 16.4. Score de Gleason 8 (4 + 4).
      Fig. 16.5. Score de Gleason 6 (3 + 3).

      B - Classification TNM de 2010

      1 - Classification clinique (fig. 16.6)

      • T : Tumeur primitive
        • T0 : Absence de tumeur
        • T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie
          • T1a < 5 % du tissu réséqué* et score de Gleason 6
          • T1b > 5 % du tissu réséqué* et/ou score de Gleason 7
          • T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies
        • T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
          • T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins
          • T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe
          • T2c : Atteinte des deux lobes
        • T3 : Extension au-delà de la capsule
          • T3a : Extension extra-capsulaire
          • T3b : Extension aux vésicules séminales
        • T4 : Extension aux organes adjacents (sphincter urétral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée
      • N : Ganglions régionaux
        • Nx : ganglions régionaux non évalués
        • N0 : Absence de métastase ganglionnaire
        • N1 : Atteinte ganglionnaire(s) régionale(s)
        • N1mi : Métastase ganglionnaire < 0,2 cm
      • M : Métastases à distance
        • M0 : Absence de métastases à distance
        • M1 : Métastases à distance
          • M1a : Ganglions non régionaux
          • M1b : Os
          • M1c : Autres sites

      * Ces deux stades concernent les hommes qui ont bénéficié d'une résection de la prostate par les voies naturelles.

      Fig. 16.6. Stades cliniques.

      2 - Classification anatomopathologique (pTNM)

      • pT0 : Absence de tumeur identifiée après prostatectomie
      • pT2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
        • pT2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins
        • pT2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe
        • pT2c : Atteinte des deux lobes
      • pT3 : Extension au-delà de la capsule
        • T3a : Extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale incluant le col vésical
        • T3b : Extension aux vésicules séminales (uni- ou bilatérale)
      • T4 : Extension aux organes adjacents (sphincter urétral externe, rectum, muscles releveurs de l’anus, paroi pelvienne)

      3 - R : reliquat tumoral postopératoire

      L’absence ou la présence d’un reliquat tumoral après prostatectomie totale (marges chirurgicales) est décrite dans la classification UICC (Union internationale contre le cancer) à l’aide du symbole R. Les marges après prostatectomie sont codées comme suit :

      • Rx : non évalué
      • R0 : Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
      • R1 : Reliquat microscopique (focal ou étendu à préciser). Il est alors précisé sur le compte rendu anatomopathologique la longueur de la marge, ce qui est un critère pronostique reconnu
      • R2 : reliquat macroscopique

      C - Classification de D’Amico

      Afin de mieux guider la prise en charge, D’Amico a proposé de classer les cancers en trois groupes en fonction de leur risque de progression :

      Classification de D’Amico

      Risque faible : PSA < 10 ng/mL et score de Gleason ≤ 6 et stade clinique T1c ou T2a.
      Risque intermédiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason de 7 ou stade T2b.
      Risque élevé : PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c.

      V - Traitements

      La décision d'un traitement ou d'une prise en charge du cancer de la prostate passe obligatoirement par une discussion au cours des réunions de concertation pluridisciplinaire réunissant urologues, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, anatomopathologistes et oncogériatres.

      A - Options thérapeutiques

      1 - Surveillance active

      Le principe est basé sur le fait que beaucoup de cancers de la prostate de score de Gleason 6 ou de faible risque de progression selon D'Amico ne vont pas progresser ou évoluer très lentement. L'indication de la surveillance active est donc un cancer de la prostate cliniquement localisé et à faible risque de progression pour des patients dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans.

      Bien que les définitions ne soient pas consensuelles dans la littérature, il semble que les meilleurs candidats à cette approche soient les suivants.

      Surveillance active pour :

      • Patients du groupe à faible risque D’Amico (PSA < 10 ng/mL et Gleason ≤ 6 et cT2a).
      • une à trois carottes biopsiques positives maximum sur au moins dix prélèvements.
      • longueur tumorale faible sur le prélèvement.

      Il s'agit d'une surveillance active nécessitant un suivi par PSA tous les 6 mois et des biopsies régulières. Le critère d'arrêt de la surveillance est un temps rapide de doublement du PSA ou l'apparition de cancer de grade de Gleason 4 ou 5 sur les biopsies répétées. Il peut être souhaité par le patient à tout moment.

      2 - Prostatectomie totale

      Ce traitement curatif doit être proposé aux patients ayant un cancer de la prostate localisé ou localement avancé dans le cadre d'une prise en charge multimodale chez les patients dont l'espérance de vie est de plus de 10 ans et classiquement âgés de moins de 75 ans.

      Elle comporte :

      • l'exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales ;
      • l'anastomose vésico-urétrale.

      Un curage ilio-obturateur bilatéral doit être associé à la prostatectomie pour les patients dans les groupes à risque intermédiaire et élevé de D'Amico. Il est optionnel pour les patients de faible risque du fait de la rareté de l'envahissement ganglionnaire à ce stade.

      Il existe plusieurs voies d'abord chirurgicales : voie ouverte rétropubienne, périnéale, laparoscopique ou laparoscopique assistée par robot (fig. 16.7). Aucune voie d'abord n'a fait preuve d'une supériorité par rapport à une autre en termes de contrôle carcinologique.

      Fig. 16.7. Intervention par chirurgie robot-assistée.
      Source : Xylinas E, Salomon L, Abbou C, de la Taille A. Prostatectomie radicale extrapéritonéale coelioscopique robotassistée : technique chirurgicale, résultats oncologiques et fonctionnels. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2009 : 1-10 [Article 41–302]. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

      Les effets secondaires de la chirurgie sont :

      • incontinence urinaire : fréquente après l'intervention chirurgicale, elle régresse dans la majorité des cas dans les semaines ou les mois qui suivent ;
      • dysfonction érectile : la récupération de l'érection après intervention chirurgicale dépend de la qualité des érections avant l'intervention, de la motivation du patient et de la conservation des bandelettes neurovasculaires qui ne peut être proposée qu'en cas de cancer ne semblant pas franchir la capsule ;
      • infertilité et anéjaculation : elles sont constantes après cette intervention chirurgicale ;
      • sténose de l'anastomose vésico-urétrale : rare, rapportée dans la littérature à 1 %.

      Il convient d'ajouter les risques liés à l'anesthésie, de saignement, de transfusion, d'infection et de lésions des organes avoisinants (exceptionnelles).

      Recommandations de l'AFU

      Le curage ganglionnaire étendu doit être effectué en cas de risque intermédiaire ou élevé si le choix du traitement est la prostatectomie totale.

      3 - Radiothérapie externe

      La radiothérapie consiste en l'irradiation guidée par l'image de la loge prostatique par une dose de 76–78 Gy. Il s'agit aussi d'un traitement curateur. Elle est aujourd'hui utilisée selon une technique conformationnelle tridimensionnelle, et a pour but de diminuer les effets secondaires liés à l'irradiation des organes adjacents.

      Les effets secondaires de la radiothérapie sont :

      • cystite radique ;
      • dysfonction érectile (majorée en cas d'utilisation concomitante d'hormonothérapie) ;
      • rectite radique ;
      • sténose urétrale ;
      • tumeur radio-induite avec un risque relatif de 1,5 pour le cancer du rectum ou de la vessie.

      Les contre-indications regroupent les antécédents d'irradiation pelvienne antérieure ou de maladie inflammatoire rectale.

      La radiothérapie peut être associée à une hormonothérapie de courte durée (de 6 mois) pour les cancers à risque intermédiaire ou de longue durée (de 3 ans) pour les cancers à haut risque de progression.

      4 - Curiethérapie

      La curiethérapie interstitielle de la prostate consiste en la mise en place de radioéléments dans la prostate par voie transpérinéale sous contrôle échographique (sonde endorectale) et sous anesthésie générale (fig. 16.8). Le plus souvent, il s'agit de l'implantation de grains d'iode-125.

      L'indication à ce jour de la curiethérapie est essentiellement pour les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé et de faibles risque de D'Amico ayant une espérance de vie de plus de 10 ans.

      Elle n'est pas indiquée pour les patients dont le volume de prostate est volumineux (> 50 mL), ou ayant un lobe médian, ou ayant un antécédent de résection endoscopique de prostate, ou ayant des troubles urinaires du bas appareil.

      Les risques sont les mêmes que ceux de l'irradiation externe, mais le risque de trouble érectile est bien inférieur, ce qui explique le développement de cette technique.

      Fig. 16.8. Aspect post-curiethérapie.

      5 - Ultrasons focalisés (ou HIFU)

      Il s'agit d'un traitement en cours d'évaluation. Il a pour finalité de détruire par ultrasons focalisés le tissu prostatique. Il est réalisé sous anesthésie générale et associé à une résection prostatique (fig. 16.9).

      Les indications sont essentiellement la récidive tumorale après radiothérapie. Les patients avec un cancer localisé ayant des contre-indications à la radiothérapie et/ou refusant la chirurgie peuvent se voir proposer ce traitement (en cours d'évaluation).

      Les risques sont les risques liés à l'anesthésie, de transfusion, d'infection, de sténose, de fistule urétro-rectale ou prostato-rectale, d'incontinence et de troubles de l'érection.

      Fig. 16.9. Installation de l'HIFU.

      6 - Cryothérapie

      Elle repose sur la destruction des cellules cancéreuses par la congélation des tissus.

      La cryothérapie a pour seule indication la récidive locale après radiothérapie. Très peu de centres en France l'utilisent. Les risques propres sont les sténoses, l'incontinence, les troubles de l'érection et la récidive.

      7 - Photothérapie dynamique

      Il s'agit d'une nouvelle option thérapeutique pour l'instant uniquement à la phase d'essai clinique et qui ne peut donc pas être proposée en dehors d'essais thérapeutiques. Le principe est de sensibiliser ponctuellement les cellules de l'organisme du patient à la lumière et d'éclairer, à l'aide de lasers, la prostate du patient, sous anesthésie générale. Elle serait réservée aux tumeurs les moins agressives et aurait un risque d'effet secondaire plus favorable que les autres options thérapeutiques.

      8 - Suppression androgénique

      La découverte de l'hormonosensibilité de la glande prostate et du cancer de la prostate est due à Charles Huggins ayant reçu le prix Nobel pour ces travaux. La glande prostatique et le cancer de la prostate sont liés à la présence de testostérone, et l'absence de cette dernière entraîne une apoptose massive des cellules. Dans le cas des cellules tumorales, un contingent est capable de survivre et de se développer en l'absence d'androgènes et va être responsable de l'évolution péjorative.

      Le blocage androgénique a pour but la suppression de l'effet des androgènes par suppression de leur production, associée ou non à un blocage des récepteurs périphériques aux androgènes. Son efficacité vaut pendant la période transitoire pouvant aller de quelques mois à plusieurs années. En moyenne chez le patient métastatique, l'efficacité est de 3 ans. Elle est donc palliative.

      La suppression androgénique par agoniste ou antagoniste de la LH-RH a pour but d'obtenir un taux de castration avec une testostéronémie inférieure à 0,5 ng/mL.

      La suppression androgénique peut être :

      • chirurgicale par la réalisation d'une pulpectomie bilatérale. Elle est alors définitive ;
      • ou médicale (hormonothérapie).

      L'hormonothérapie médicale utilise les approches suivantes :

      • les agonistes de la LH-RH : ces traitements ont pour but de saturer la voie de la LH-RH aboutissant progressivement à l'arrêt de production de la testostérone. Il existe un effet rebond à l'induction du traitement entraînant une élévation brutale de la testostéronémie avant son effondrement : cet effet est dit « flare up » nécessitant une co-prescription d'un antiandrogène pendant au moins 1 mois. Les molécules sont la triptoréline (Décapeptyl®), l'acétate de leuproréline (Eligard®, Enantone®) et l'acétate de goséréline (Zoladex®) ;
      • l'antagoniste de la LH-RH : ce traitement bloque directement la voie de la LH-RH aboutissant à l'effondrement de la testostéronémie aussi rapidement qu'une castration chirurgicale (dégarelix [Firmagon®]). Il n'y a pas de risque de flare up ;
      • les antiandrogènes stéroïdiens ou non stéroïdiens : leur objectif est de bloquer le récepteur des androgènes directement et ils sont parfois associés à une inhibition centrale pour les antiandrogènes stéroïdiens. Ex. :
        • antiandrogènes stéroïdiens : acétate de cyprotérone (Androcur®),
        • antiandrogènes non stéroïdiens : bicatulamide (Casodex®), nicutamide (Anandron®).

      Les traitements sont prescrits en continu ou de façon intermittente.

      Les effets secondaires sont nombreux, majoritairement liés à la baisse de la testostérone (fig. 16.10) :

      • sexuel : chute de la libido, dysfonction érectile ;
      • bouffées de chaleur ;
      • gynécomastie ;
      • généraux : ostéoporose, majoration du diabète, du taux de cholestérol ou de l'hypertension artérielle, prise de poids ou obésité, cardiopathie et/ou maladie dégénérative neurologique (induction d'un syndrome métabolique) ;
      • plus spécifique en fonction des traitements : cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire.

      Classiquement, une monothérapie par agoniste (associée à un antiandrogène en cas de cancer métastatique 10 jours avant et 1 mois après) ou antagoniste est prescrite en première ligne.

      Cette hormonosensibilité ne dure cependant qu'un temps. On parle alors de cancer de la prostate en phase de résistance à la castration qui se définit selon plusieurs critères selon les recommandations de l'AFU :

      • testostéronémie à des taux de castration (< 50 ng/dL ou 1,7 nmol/L) ;
      • trois augmentations de PSA à 2 semaines d'intervalle ;
      • retrait de l'antiandrogène depuis > 4–6 semaines ;
      • progression clinique (apparition de douleur osseuse) ou radiologique (en scintigraphie osseuse ou scanner abdomino-pelvien).
      Fig. 16.10. Résumé des effets secondaires de l'hormonothérapie.

      Classiquement, une monothérapie par agoniste ou antagoniste est prescrite en première ligne mais elle associe en cas d’agoniste un anti-androgène chez les patients métastatiques pour prévenir de l’effet « FLARE UP » 10 jours avant et 1 mois après. En cas de cancers métastatiques à haut risque, un blocage androgénique complet (agoniste + anti-androgène ou antagoniste seul) est nécessaire.

      Cette hormonosensibilité ne dure cependant qu’un temps. On parle alors de cancer de prostate EN PHASE DE RÉSISTANCE À LA CASTRATION.

      Il se définit selon plusieurs critères selon les recommandations de l’AFU :

      • testostéronémie à des taux de castration (< 50 ng/dL ou 1,7 nmol/L) ;
      • 3 augmentations de PSA à 2 semaines d’intervalle et une PSA > 2 ng/mL ;
      • retrait de l’anti-androgène depuis > 4–6 semaines ;
      • une progression clinique (apparition de douleur osseuse) ou radiologique (en scintigraphie osseuse ou scanner abdomino-pelvien).

      9 - Acétate d'abiratérone et enzalutamide

      La prescription d'un autre traitement hormonal chez les patients en phase de résistance à la castration et peu symptomatiques peut constituer une nouvelle étape dans l'escalade thérapeutique du cancer de la prostate. L'acétate d'abiratérone, inhibiteur de la synthèse des androgènes, notamment en inhibant le complexe CYP-17 au sein de la surrénale a prouvé son efficacité chez les patients résistants à la castration avant ou après chimiothérapie. L'adjonction de prednisone à une dose de 10–20 mg est recommandée.

      L'enzalutamide, inhibiteur du récepteur des androgènes, a aussi prouvé son efficacité chez les patients résistants à la castration.

      Les modalités d'action des traitements hormonaux du cancer de la prostate sont résumées dans la figure 16.11.

      Fig. 16.11. Action des différents traitements antihormonaux.

      10 - Chimiothérapie

      La chimiothérapie a une place reconnue dans le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et symptomatique.

      La molécule de 1re intention est le docétaxel (Taxotère®) associé à de la prednisone, molécule appartenant à la famille des inhibiteurs des microtubules.

      En 2e ligne et pour les malades ayant eu une bonne réponse première au docétaxel, le cabazitaxel (Jevtana®) est une nouvelle chimiothérapie en cours d'obtention d'AMM. Il s'agit d'une taxane semi-synthétique ayant montré récemment une amélioration de la survie globale.

      11 - Biphosphonates

      Les biphosphonates (acide zolédronique, Zometa®) inhibent la résorption osseuse liée à l'activité ostéoclastique. Sa place est démontrée dans le cancer de la prostate résistant à la castration grâce à son effet clinique sur la diminution du risque « d'événement osseux secondaire » (fracture osseuse, douleur osseuse, hypercalcémie, compression médullaire). Avant l'utilisation de ce traitement, un panoramique dentaire et/ou des soins adaptés sont nécessaires (risque d'ostéonécrose mandibulaire de 5 %).

      Le dénosumab, inhibiteur de RANK-Ligant, a aussi son indication pour le cancer résistant à la castration avec métastase osseuse. Tout comme l'acide zolédronique le risque d'ostéonécrose de la mâchoire fait poser l'indication du panoramique dentaire et de la consultation spécialisée.

      12 - Irradiation métabolique

      Elle repose sur un principe simple : utiliser des molécules capables de se fixer sur l'os (comme pour une scintigraphie) afin qu'elles délivrent une irradiation locale sur les métastases. Deux molécules ont été utilisées par le passé (strontium et samarium) avec peu d'impact clinique du fait de leur très grande toxicité. Une nouvelle molécule, l'Alpharadin® (chlorure de radium 223) est en cours de développement et pourrait enfin permettre une utilisation en pratique clinique courante avec à la fois un effet sur les symptômes liés aux métastases, mais aussi un impact sur la survie des patients.

      13 - Chirurgie de l’obstacle sous-vésical et de l’obstruction rénale

      Dans les situations palliatives et devant des signes d'obstruction urinaire, il peut se discuter une chirurgie a minima de désobstruction de la voie urinaire.

      Deux situations sont donc possibles :

      • soit le volume de la prostate cancéreuse obstrue la filière urétrale (il s'agit alors d'un obstacle sous-vésical) : le traitement est le forage prostatique par résection endo-urétrale ;
      • soit le cancer de la prostate envahit le trigone vésical et obstrue 1 (ou 2) orifice(s) urétéral(aux) entraînant une dilatation pyélocalicielle : on peut alors proposer la pose de néphrostomie selon les conséquences de l'obstacle (insuffisance rénale avec troubles métaboliques, douleurs).

      14 - Soins palliatifs et soins de support

      L'un des objectifs principaux dans la prise en charge du cancer de la prostate est le confort avec une bonne qualité de vie du patient.

      L'objectif du clinicien est le traitement de tout nouveau symptôme pouvant entraver le quotidien du patient.

      La prise en charge se fait de manière pluridisciplinaire et les décisions sont souvent prises en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), notamment avec l'aide active des équipes de soins palliatifs, du médecin référent et des médecins algologues.

      À ce titre, la prise en charge de la douleur peut faire employer :

      • des antalgiques de paliers 1, 2 ou 3, selon les recommandations de la HAS ;
      • de la radiothérapie antalgique sur les métastases osseuses douloureuses.

      La figure 16.11 reprend les différents mécanismes d'action des traitements hormonaux.

      B - Stratégie thérapeutique

      Le choix thérapeutique dépend du stade, de la différenciation, des troubles mictionnels éventuels, des facteurs de comorbidités, des signes cliniques présents au diagnostic et de l'espérance de vie du patient. Il est donc essentiel d'avoir au moment de la RCP tous les éléments pour pouvoir discuter du dossier.

      1 - Cancer de prostate localisé

      Le traitement curatif tient compte des comorbidités du patient et de son espérance de vie. Il n'est donc envisagé que chez les patients ayant une espérance de vie > 10 ans. Il est légitime de proposer une surveillance simple chez les patients dont l'espérance de vie est de moins 10 ans (tableau 16.1).

      Tableau 16.1 Tumeurs de risque faible : T1-T2a et PSA < 10 ng/mL et score de Gleason ≤ 6.
      Traitements standards validésPrise en charge à discuter avec le patientEn cours d’évaluation
      Selon les recommandations du comité de cancérologie de l’AFU.
      Prostatectomie radicaleSurveillance activeAblatherm®
      Radiothérapie externe à la dose 76–78 GyProtocole de photothérapie (Tookad)
      Curiethérapie

      2 - Cancer localement avancé

      Le raisonnement est le même dans ce sous-groupe de patients : le traitement curatif ne vaut que pour les hommes de moins de 75 ans et ayant une espérance de vie de plus de 10 ans. Le bilan d'extension doit comporter obligatoirement l'IRM prostatique, le scanner thoraco-abdomino-pelvien et la scintigraphie osseuse. Il peut notamment faire changer l'attitude thérapeutique selon la découverte de sites métastatiques ou même d'un franchissement capsulaire avec atteinte des vésicules séminales (tableaux 16.2 et 16.3).

      Tableau 16.2. Tumeurs de risque intermédiaire : T2b ou PSA entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason = 7.
      Traitements standards validésEn option
      Selon les recommandations du comité de cancérologie de l’AFU.
      Prostatectomie totale avec curage ganglionnaire étendu
      Radiothérapie externe à la dose > 76–78 GyCuriethérapie associée à la radiothérapie
      Radiothérapie externe avec une hormonothérapie courte de 6 mois (protocole Bolla)
      Traitement multimodal association chirurgie, radiothérapie et hormonothérapie
      Tableau 16.3. Tumeurs à haut risque : > T2c ou PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason > 8.
      Traitements standards validésEn option
      Selon les recommandations du comité de cancérologie de l’AFU.
      Hormono-radiothérapieHormonothérapie seule
      Prostatectomie totale avec curage ganglionnaire étendu chez le sujet jeune

      3 - Cancer de la prostate métastatique

      La suppression androgénique par castration chirurgicale ou par hormonothérapie (agoniste ou antagoniste LH-RH) est le traitement de première ligne, quel que soit le nombre de sites métastatiques (ganglionnaires ou viscéraux). Elle s'associe toujours, dans le cadre de cette prise en charge palliative, au traitement des symptômes du patient (douleur osseuse, anémie, dysurie…).

      Au moment de la progression biologique, après une première ligne d'hormonothérapie (phase de résistance à la castration), il convient :

      • de réaliser un blocage complet si cela n'a pas été fait avec l'adjonction d'un antiandrogène ;
      • d'arrêter l'antiandrogène si le blocage était complet afin de tester le syndrome de « retrait des androgènes » qui est lié à une mutation du récepteur des androgènes qui est stimulé et non plus bloqué par l'antiandrogène. La réponse thérapeutique par une baisse du PSA s'observe dans 30 % des cas pour une durée de 3 à 6 mois environ.

      Après cette seconde ligne d'hormonothérapie, et si le PSA progresse et/ou les signes cliniques, le cancer est appelé « résistant à la castration ».

      Dans cette phase, il peut être proposé soit d'autres lignes de manipulations hormonales (engalutamide, acétate, abiratérane) soit une chimiothérapie à base de docétaxel (Taxotère®) en particulier pour les patients symptomatiques (tableau 16.4).

      Tableau 16.4. Traitements : grands principes des traitements hormonaux.
      Cancer de prostate M+1re intentionRéélévation du PSASi échec : réélévation du PSASi échec : réélévation du PSA + patient non symptomatiqueSi échec et patient symptomatiqueSi progression post-chimiothérapie
      TraitementBACArrêt de l'antiandrogène = syndrome du retrait des antiandrogènesHormonothérapie de 2e ligneSurveillance ou hormonothérapie de 2e ligne (abiratérone / enzalutamide) (discussion de la chimiothérapie chez les patients jeunes avec des formes évolutives rapides)Chimiothérapie par docétaxelAbiratérone Enzalutamide Cabazitaxel Radiothérapie métabolique

      Si le cancer progresse après chimiothérapie, il s'agit d'un cancer résistant à la castration et à la chimiothérapie. L'indication actuelle est l'association de l'acétate d'abiratérone et de la prednisone, de l'enzalutamide ou d'une nouvelle ligne de chimiothérapie (cabazitaxel, Jevtana®). Il peut être aussi proposé la reprise de la chimiothérapie par docétaxel – surtout si la réponse initiale à ce traitement était favorable –, ou l'utilisation de la mitoxantrone-prednisone.

      VI - Surveillance

      Il s'agit d'une surveillance pendant 10 ans au moins. L'objectif est de détecter une éventuelle récidive mais aussi d'évaluer les séquelles des traitements pour mieux les prendre en charge.

      Ce suivi est :

      • clinique : signes d'extension locale ou générale ;
      • biologique : dosage du PSA qui doit être inférieur à 0,2 ng/mL après chirurgie, ou inférieur au PSA nadir (PSA le plus bas observé après radiothérapie) + 2 ng/mL après curiethérapie ou radiothérapie, ou avoir un taux le plus bas possible et stable sous les autres modalités thérapeutiques. Si le patient est sous traitement antihormonal, la testostéronémie doit être < à 0,5 ng/mL ;
      • surveillance des effets secondaires des traitements prescrits.

      Le suivi est initialement rapproché tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans. Cette fréquence est à adapter en fonction du stade et de la gravité de la maladie.

      Pour en savoir plus

      Dernière mise à jour : 21/10/2015 11:32 Rédacteur : Urofrance
      Réalisation : Axoïde
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