Les contrats responsables : une arnaque incroyable

En 2004, dans le cadre des négociations conventionnelles, l'Assurance maladie impose avec le soutien de certains médecins, la filière de soins.

L'accès direct aux spécialistes, sauf exceptions (pédiatres, gynécologues, psychiatres et cardiologues) est dorénavant sous contrôle du médecin traitant (qui peut-être un médecin généraliste ou médecin spécialiste).

L'idée de l'Assurance maladie est d'améliorer la pertinence des soins, considérant qu'un certain nombre de consultations auprès des médecins spécialistes n'est, aujourd'hui, pas justifié. Elle espère aussi diminuer les prescriptions des médecins spécialistes.

Pour que cette idée loufoque, basée sur aucune étude sérieuse, puisse fonctionner, il faut donc sanctionner ceux qui continueront à consulter en direct leur médecin spécialiste, autrement dit en termes d'Assurance maladie, « responsabiliser » les patients.

Ainsi, un patient qui consulterait un médecin spécialiste sans passer par son médecin traitant se voit rembourser la consultation de 23 € non pas à hauteur de 70 % mais à 30 %.

Cette « responsabilisation » made Sécurité Sociale est donc d'environ 10 € de moindre remboursement par consultation.

Mais, très vite, les Complémentaires Santé se rendent compte qu'en raison des conditions générales des couvertures Complémentaires Santé, ce sont elles qui vont prendre en charge ces 10 € restant à la charge des patients.

Étant donné que la Convention médicale est signée pour 5 ans entre l'Assurance maladie et les syndicats de médecins, les Complémentaires Santé vont faire pression sur le pouvoir politique qui va publier un décret en 2004 permettant aux assureurs Complémentaire Santé de transformer l'intégralité de leurs contrats en contrats « responsables ».

L'ensemble des adhérents aux Complémentaires Santé ont reçu un avenant contractuel qu'ils ont signé et par lequel on leur a vendu la nécessité d'avoir un comportement « responsable » pour protéger les dépenses de l'Assurance maladie. Les patients ne seront plus remboursé par leur complémentaire s'ils consultent en dehors de la filière de soins.

Quant aux Complémentaires Santé qui voulaient faire le choix de ne pas basculer dans la logique « Contrat responsable » et ainsi, respecter les engagements contractuels signés avec leurs adhérents, elles se sont retrouvées à payer une taxe sur le contrat, non plus de 7% mais de 14%.

C'est donc sous la pression législative et la pression financière que progressivement, l'intégralité des contrats de Complémentaires Santé sont devenus des contrats « responsables » qui ne remboursent correctement les patients seulement s'ils respectent la filière de soins imposée par la Convention médicale nationale.

En 2012, à la demande de Marisol Touraine, soutenu par l'Assurance maladie, est arrivé l'Avenant 8 à la Convention médicale, mettant en place le Contrat d'Accès aux Soins.

Jusqu'à présent, les médecins étaient installés en Secteur 1 (consultant au tarif opposable strict) ou en secteur 2 (avec une autorisation d'honoraires complémentaires avec « tact et mesure »). Dorénavant, l'Assurance maladie crée un 3ème secteur d'activité appelé « Contrat d'Accès aux Soins » (C.A.S). L'objectif du Contrat d'Accès aux Soins est de limiter la liberté tarifaire des médecins, ce qui, paradoxalement, ne concerne en rien l'Assurance maladie.

Les médecins signant le Contrat d'Accès aux Soins s'engagent à ne pas faire plus de 100% (pas plus de 46 € la consultation) d'honoraires complémentaires en moyenne sur une année. Ils s'engagent à augmenter chaque année le pourcentage de patients pris en charge au tarif opposable strict (AME, CMU-C) et à diminuer progressivement leur moyenne de dépassement.

En contrepartie, l'Assurance maladie et les Complémentaires Santé proposent d'améliorer la solvabilité des patients.

L'Assurance maladie a augmenté le tarif opposable des médecins de Secteur 1 et adhérents au Contrat d'Accès aux Soins et elle prend en charge une partie des cotisations sociales pour les médecins de Secteur 2 lorsqu'ils reçoivent des patients en tarif opposable strict AME, CMU-C).

Du côté législatif, un décret paru le 19 novembre 2014 au Journal officiel, a obligé les Contrats responsables à se désengager du remboursement des honoraires des médecins de Secteur 2 et à améliorer le remboursement des honoraires libres des médecins adhérant au Contrat d'Accès aux Soins.

Le décret plafonne la prise en charge des honoraires libres des médecins de Secteur 2 à 125 % en 2016, puis à 100 % en 2017 quelques soient le contrat responsable souscrit au départ.

Les médecins adhérant au C.A.S. bénéficient d'une majoration de remboursement de 20 % pour leurs patients par leur complémentaire , par rapport aux médecins de Secteur 2.

D'autre part, il existe des encadrements de remboursement des verres et montures.

Ainsi donc, alors que les patients pensaient avoir pris des contrats « tous risques » avant 2005, leur permettant un remboursement optimal de l'intégralité de leurs dépenses de santé, ils ont vu progressivement apparaître des limites de remboursement de leur contrat « tous risques » en 2004 puis en 2014.

Afin de bénéficier d'une couverture optimale, ils doivent aujourd'hui souscrire une assurance dite « sur complémentaire ».

Certaines mutuelles, réunies dans une association nationale (ADPM) ont essayé de combattre cette logique « moins offrante » mais elles n'ont pas été entendues.

De leur côté, les patients découvrent au fil des mois que leurs couvertures optimales sont aujourd'hui des contrats « percés » et alors qu'ils pensaient bénéficier de contrats « tous risques » ils n'ont, en réalité, qu'une couverture assurantielle "au tiers", alors même qu'ils n'ont pas été informés.

Reste à définir un jour qui, du pouvoir politique ou du pouvoir mutualiste est responsable de cette dérive inacceptable qui augmente le reste à charge des patients avec l'objectif de diminuer progressivement les honoraires des médecins libéraux, au risque d'assister à la dégradation d'une offre de soins de qualité ?

Dr Didier Legeais

Cher(e)s ami(e)s,

Ce texte de Didier Legeais, à propos des contrats dits « responsables », vous donne les arguments pour expliquer la problématique du désengagement des complémentaires santé par rapport à nos honoraires et pourquoi vos patients sont de plus en plus mal remboursés.

Par ailleurs, les négociations conventionnelles sont en cours. Nous verrons à la fin si les résultats obtenus méritent d'être rapportés dans une lettre électronique.

Amitiés à tous,

Le bureau