NUMÉRO 22 - Lundi 5 septembre 2016

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HIGHLIGHTS DU COMITÉ DE CANCÉROLOGIE

 

PLACE DE LA CYSTECTOMIE ROBOT-ASSISTÉE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS DE VESSIE

La cystectomie, traitement de référence des tumeurs de vessie infiltrant le muscle, reste une intervention lourde et associée à une morbi-mortalité péri-opératoire non négligeable. Le développement récent de la chirurgie mini-invasive, notamment par voie robot-assistée, pourrait permettre d’en optimiser les résultats.

Longtemps controversée du fait de premières données inquiétantes quant au risque de dissémination intra-péritonéale liée au pneumopéritoine, la cystectomie robot-assistée a continué de se développer aux États-Unis, pour représenter près de 20 % des procédures de cystectomies réalisées en 2012. Sur les données monocentriques, elle semble donner des résultats équivalents sur le plan carcinologique à condition de respecter certaines règles inhérentes à la chirurgie des tumeurs urothéliales : sélection des indications en privilégiant les tumeurs localisées, sans atteinte macroscopique de la graisse péri-vésicale, idéalement après chimiothérapie néo-adjuvante lorsque celle-ci est réalisable, et en marges chirurgicales saines.

Dans une récente étude publiée par Hu et al. dans European Urology1, les auteurs évaluent de manière rétrospective, à partir du registre nord-américain SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) et des données de l’assurance maladie, les résultats de 7308 cystectomies par voie ouverte et 439 cystectomies par voie robot-assistée réalisées entre 2002 et 2012. Après appariement selon le sexe, les comorbidités, la catégorie socio-professionnelle, la consommation tabagique, les caractéristiques tumorales, le délai de prise en charge, la réalisation d’une chimiothérapie néo-adjuvante et l’année de l’intervention chirurgicale, les auteurs ont pu comparer deux cohortes de 878 et 439 patients opérés respectivement en chirurgies ouverte et robot-assistée.

Des résultats en survie équivalents
De manière intéressante, cette analyse de registres donne également des résultats concernant le recours à la chimiothérapie néo-adjuvante, qui est réalisée dans moins de 20 % des cas et semble davantage concerner les catégories socio-professionnelles élevées, tout comme le recours à la chirurgie robotique.

Sur le plan carcinologique, il y avait significativement plus de ganglions prélevés au moment du curage ganglionnaire par voie robot-assistée, avec 41,5 % des patients ayant plus de 10 ganglions prélevés contre 34,9 % par voie ouverte (p = 0,03). On peut cependant s’étonner du nombre médian de ganglions prélevés, qui est relativement faible et ne semble pas correspondre aux recommandations actuelles de curage pelvien étendu (7 dans le groupe chirurgie robot-assistée et 3 dans le groupe chirurgie ouverte). Après un suivi moyen de 31 mois pour les procédures robot-assistées et de 50,8 mois pour les procédures ouvertes, et après ajustement pour tenir compte des facteurs confondants, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de survies globale et spécifique.

Un coût plus élevé pour le robot
Malgré une tendance en faveur de la chirurgie robot-assistée concernant les taux de complications respiratoires, infectieuses et rénales, il n’y avait aucune différence significative en termes de mortalité péri-opératoire ou de complication majeure entre les deux cohortes. Cependant, la durée de séjour était significativement plus courte en cas de chirurgie robot-assistée (10,1 vs 11,2 jours, p = 0,004) et le taux de ré-hospitalisations était également plus faible (17,8 % vs 23,9 %, p = 0,01).
Sur le plan médico-économique, le coût médian de la cystectomie robot-assistée était supérieur à celui de la chirurgie ouverte, pour l’hospitalisation à proprement parler mais également à 30 et 90 jours après l’intervention (p < 0,01).

Morbidité péri-opératoire à préciser
Les résultats de cette étude, largement discutables puisque issus d’une analyse rétrospective de données SEER, semblent cependant confirmer l’équivalence des voies d’abord sur le plan carcinologique, le bénéfice en termes de morbidité péri-opératoire méritant d’être précisé. L’évaluation prospective des procédures robot-assistées, associées à un protocole de réhabilitation précoce post-opératoire adapté, devrait permettre de répondre prochainement à cette question pour l’heure en suspens. Reste également à déterminer la faisabilité et l’impact d’une reconstruction vésicale de type entéroplastie par voie exclusivement intracorporelle, donnée non disponible sur les registres SEER exploités dans cette étude. Il est cependant regrettable de noter que les dérivations urinaires continentes représentaient moins de 10 % des procédures, indépendamment de la voie d’abord chirurgicale.

Les prochaines recommandations des sociétés savantes s’appuieront sur les données récentes de la littérature pour statuer quant à la place de la chirurgie mini-invasive et des stratégies de réhabilitation précoce, afin d’optimiser la prise en charge péri-opératoire des cystectomies pour tumeur de vessie.

Par le Dr Géraldine Pignot, pour le comité de cancérologie de l’AFU.

  1. Hu JC et al. Perioperative Outcomes, Health Care Costs, and Survival After Robotic-assisted Versus Open Radical Cystectomy: A National Comparative Effectiveness Study. Eur Urol 2016;70(1):195-202.

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