NUMÉRO 22 - Lundi 5 septembre 2016

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PUBLICATION SCIENTIFIQUE

 

PROSTATECTOMIE ROBOT : PREMIÈRE ÉTUDE CONTRÔLÉE RANDOMISÉE AU MONDE

Parue dans The Lancet en juillet dernier, l’étude de Yaxley et al. a déjà fait couler beaucoup d’encre. Pour la première fois, l’équipe du Pr Gardiner, du Royal Brisbane and Women's Hospital à Brisbane (Australie), a réussi à conduire un essai contrôlé randomisé d’ampleur afin de comparer la prostatectomie totale robotisée à la chirurgie ouverte.

« C’est un tour de force », s’enthousiasme le Pr Michel Soulié, responsable du département d’urologie au CHU de Toulouse, qui loue la « qualité méthodologique exceptionnelle » de l’étude. Entre 2010 et 2015, les urologues australiens ont enrôlé 326 patients candidats à une prostatectomie totale afin de suivre, selon un tirage aléatoire et un protocole en ouvert, une intervention robotisée (N = 151) ou incisionnelle (N = 157). Les premiers résultats fonctionnels à trois mois font état d’une équivalence entre les deux voies d’abord, en termes de douleurs post-opératoires, de continence et de récupération érectile. En ce qui concerne les marges chirurgicales, et après examen anatomo-pathologique des pièces opératoires en aveugle, le robot s’est avéré légèrement moins précis que la chirurgie ouverte : 15 % de marges positives contre 10 %. Une différence cependant trop ténue pour être significative.

Une équivalence à confirmer
Dans l’ensemble, ces résultats préliminaires tendent à montrer une équivalence entre les interventions classique et robotisée. Il faudra bien sûr attendre les résultats à plus long terme pour tirer des conclusions plus fermes, mais il est clair, au vu du protocole de l’étude, que les auteurs s’attendent à mettre en évidence une équivalence entre les deux voies d’abord en termes de résultats oncologiques. « Ce n’est pas un désaveu de la technique robotisée, mais ça resitue dans les esprits le fait que les deux voies sont équivalentes, lorsqu’elles sont utilisées par des experts et dans de très bonnes conditions », estime pour sa part Michel Soulié. Les opérateurs étaient en effet très expérimentés : le Dr John Yaxley, l’unique opérateur robot, comptait 200 prostatectomies robotisées au début de l’étude et plus de 1000 à la fin. Une expertise qui se reflète dans le taux de marges positives très faible (15 %), quand la moyenne des interventions robot-assistées se situe autour de 25 % – par exemple 26 % dans l’étude française Propenlap.

Un seul robot dans toute la province
Mais le principal mérite de l’équipe de Frank Gardiner consiste à avoir pu mener à son terme une étude prospective randomisée, que la préférence marquée des patients pour le robot rend très ardue en pratique. Pour cela, les auteurs ont tiré profit d’un monopole de fait. En 2010, quand l’essai débute, le Royal Brisbane and Women's Hospital de Brisbane est le seul hôpital public de toute la province du Queensland à posséder un robot chirurgical. « Le seul moyen pour les patients d’avoir recours au robot consistait donc à participer à l’étude », explique Frank Gardiner, d’autant que ceux-ci, de faible niveau socio-économique, ne pouvaient guère avoir recours au système privé. D’où un taux d’abandon extrêmement faible : seuls 4 patients ont quitté l’étude pour des raisons non médicales, sur les 263 tirés dans le bras de chirurgie ouverte.

« Je pense que c’était le facteur majeur qui explique le succès de notre recrutement », conclut Frank Gardiner. Une fenêtre d’opportunité brillamment exploitée par les chercheurs et qui, d’ici quelques années, devrait permettre à la communauté de trancher enfin le débat sur les bénéfices de la chirurgie robotisée. Rendez-vous dans deux ans pour les résultats oncologiques et fonctionnels à moyen terme.

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