Diagnostic et arsenal thérapeutique du cancer localisé de la prostate

Cancer localisé de la prostate : L’important, c’est le classement

Le diagnostic de cancer de la prostate chez un patient totalement asymptomatique, c’est le principe du dépistage, déstabilise le patient lui même, son entourage, mais également souvent son médecin traitant. Les messages scientifiques et médiatiques sont souvent polémiques et contradictoires.

Il faut rappeler que le dépistage par dosage du PSA et le toucher rectal, est un dépistage individuel et non pas de masse. Il doit être proposé en tenant compte de l’âge, entre 50 et 75 ans, et de l’espérance de vie, supérieure à 10 ans. C’est là que le suivi et la connaissance du dossier médical par le médecin référent, prennent tout leur sens : lui seul a la vision globale des comorbidités qui, si elles sont sévères, vont rendre inutiles les conséquences du dépistage, biopsies de prostate, qui sont éventuellement suivies d’une prise en charge thérapeutique.

CLASSEMENT D’AMICO

Le plus important est le classement du cancer localisé de la prostate en fonction de l’agressivité potentielle au moment du diagnostic, une classification qui va conditionner toute la prise en charge ultérieure.
Il s’agit du classement de D’Amico qui tient compte de la taille de la tumeur et de l’agressivité des cellules qui la composent :

  • risque faible : PSA < 10 ng/ml ET score de Gleason ≤ 6 ET et tumeur impalpable (T1 ou T2a)
  • risque intermédiaire : PSA entre 10 et 20 ng/ml ou score de Gleason de 7 ou stade T2b
  • risque élevé : PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c.

Le bilan d’extension permet de s’assurer du caractère localisé ou pas : IRM pelvienne pour les bas risques. IRM, TDM abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse souvent pour les risques intermédiaires et les hauts risques.

ATTITUDE THERAPEUTIQUE

Le traitement sera décidé en tenant compte :

  • du patient : son espérance de vie, ses comorbidités, ses priorités : sexualité, peur du cancer, mode de vie, travail…
  • de la tumeur : agressivité, potentiel évolutif
  • des résultats de la réunion de concertation pluridisciplinaire associant urologues,oncologues, radiothérapeutes, radiologues, anatomopathologistes voire onco-gériatres.

Il faut en finir avec le mythe de la décision prise « à la va vite » dans un bureau lors de la consultation d’annonce des résultats. Les choix thérapeutiques sont souvent multiples et associent le patient, le médecin traitant et l’équipe de cancérologie.

La première option, sous certaines conditions, pour des patients sélectionnés, est l’absence de traitement qui évite le sur-traitement de patients dont la tumeur risque de ne pas amputer leur durée ou leur qualité de vie. Mais le patient n’est pas pour autant laissé à lui-même : il entre dans une « surveillance active ».

Surveillance active

La surveillance active consiste à réaliser un dosage du PSA tous les 6 mois, et des biopsies régulières pour des patients à faible risque de d’Amico, c’est à dire 1 à 2 carottes biopsiques positives, longueur tumorale < 3 mm au total.

Traitements du cancer localisé

La chirurgie reste le traitement de référence pour des patients classiquement âgés de moins de 75 ans, avec espérance de vie de plus de 10 ans. Les voies d’abord classique, laparoscopique ou robotique, sont toutes équivalentes. Seule l’expérience du chirurgien a fait preuve d’une certaine supériorité en terme de résultats carcinologiques ou fonctionnels : continence, reprise ou non des érections en fonction des possibilités techniques de conserver les nerfs de l’érection et du terrain. Certaines cependant sont inévitables comme l’infertilité et l’anéjaculation.

La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle permet de diminuer les effets secondaires dus à l’irradiation des organes adjacents : cystite ou rectite radique, sténose urétrale, impuissance (50 des cas) et risque de tumeur radio-induite avec risque relatif de 1.5 pour cancer du rectum ou de la vessie.

La curiethérapie consiste en l’implantation périnéale de grains d’iode 125, pour les cancers localisés de faible risque de d’Amico avec espérance de vie de plus de 10 ans.

Les ultrasons focalisés HIFU permettent de traiter soit l’ensemble de la glande, soit les zones atteintes de manière focale, c’est schématiquement le principe du micro-onde. L’indication préférentielle est le petit cancer de faible risque après 70 ans, et également les récidives après radiothérapie.

CONCLUSION

Une information loyale et adaptée doit permettre au patient une décision personnalisée basée sur le rapport efficacité – risques et effets secondaires.

Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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