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Le traitement chirurgical des ruptures traumatiquesde l¹urèthre postérieur
ABOUTAIEB R, SARF I, DAKIR M, EL MOUSSAOUI A, JOUAL A, MEZIANE F, BENJELLOUN S
Article original Prog Urol, 2000, 10, 58-64

Buts : Comparer les résultats thérapeutiques du traitement chirurgical en urgence différé et du traitement tardif des ruptures traumatiques de l¹urèthre postérieur.Matériel et Méthodes : 35 patients sont opérés pour traumatisme de l¹urèthre postérieur.Leur âge moyen est de 25 ans (extrêmes : 7 à 79 ans).Il s¹agit dans la majorité des cas d'un traumatisme secondaire à un accident de la voie publique, entraînant une fracture du bassin.Une fois le diagnostic de rupture de l¹urèthre postérieur retenu, l¹attitude ultérieure dépend de l¹état du patient et des lésions associées.En l¹absence de lésions viscérale ou squelettique graves, le patient est opéré dans les 3 semaines suivant le traumatisme après un bilan radiologique.Ceci a concerné 16 patients du Groupe I.Dans le cas contraire, il n¹est opéré qu¹au sixième mois après stabilisation de toutes les lésions traumatiques.Cette attitude a été pratiquée chez 19 patients (Groupe II).Résultats : Ils sont jugés sur la qualité du jet mictionnel, la continence urinaire et l¹impuissance sexuelle.Ainsi, le jet était jugé bon dans 93,75% des cas (Groupe I) et 78,8% des cas du Groupe II.La continence a été parfaite dans 100% des cas (Groupe I), contre 89,4% (Groupe II).L¹impuissance sexuelle a été observée dans 18,7% des cas du Groupe I contre 5,3% des cas du Groupe II.Conclusion : Les traumatismes de l¹urèthre postérieur sans lésions associées graves peuvent être opérés en urgence différée avec d¹excellents résultats du point de vue mictionnel (80% de bons résultats) mais avec une fréquence plus élevée d¹impuissance sexuelle.Chez les patients porteurs de lésions associées graves, la prise en charge thérapeutique des traumatismes de l¹urèthre n¹est effectuée que dans des délais de 3 à 6 mois, au stade de sténose uréthrale.La chirurgie consiste alors en la résection du callus fibreux suivie d¹anastomose uréthrale.Les résultats de cette intervention sont bons, au prix de sténose itérative traitée par endoscopie, mais avec moins d¹impuissance sexuelle.

Mots clés : Urèthre, traumatisme, sténose de l¹urèthre, incontinence urinaire, impuissance sexuelle,uréthrorraphie
Diabète et troubles mictionnels
CHARTIER-KASTLER E, AVEROUS M, BARROU B, LOPEZ C, MOSCOVICI J, ROMAN F, DELMAS V
Synthèse thématique Prog Urol, 2000, 10, 14-23

La neuropathie du diabétique peut entraîner une atteinte polyviscérale fonctionnelle. Le diabète a conjointement un profond retentissement sur les fonctions digestive, sexuelle et érectile. Une des principales séquelles en est la neuropathie autonome affectant le contrôle vésico-sphinctérien. L¹objectif de ce travail est de revoir les connaissances épidémiologiques, cliniques, paracliniques et les notions thérapeutiques concernant les troubles mictionnels du diabétique. Si la prise en charge thérapeutique d'un trouble mictionnel isolé chez le diabétique reste encore symptomatique, elle pose des problèmes étiologiques du fait des pathologies associées parmi lesquelles les syndromes obstructifs prostatiques chez l'homme, les dysfonctions pelviennes chez la femme et le vieillissement. Le diabétique insuffisant rénal a des troubles vésico-sphinctériens spécifiques. La cystopathie diabétique devrait imposer un dépistage plus systématique de son apparition dans la surveillance des diabétiques, surtout des facteurs associés qui participent à son expression clinique. Elle impose une extrême prudence dans la prise en charge de l¹hypertrophie bénigne de la prostate en cas d'association pathologique afin de ne pas détériorer un équilibre vésico-sphinctérien quelquefois fragile.L¹hyperactivité vésicale du diabétique doit être mieux connue pour être mieux dépistée. Son traitement pharmacologique soulève des difficultés du fait de l'hypocontractilité du détrusor également liée à la cystopathie. La clinique doit permettre de repérer les patients à qui il faudra savoir réaliser les explorations urodynamiques nécessaires afin d'évaluer l'équilibre vésico-sphinctérien individuel. Ces dernières s'imposent en cas de traitement chirurgical envisagé d'un trouble urologique ou gynécologique associé.

Mots clés : Diabète sucré, troubles mictionnels, hypertrophie bénigne de la prostate, cystopathie diabétique, incontinence, vessie neurologique
Single blind, randomised controlled trail of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women.
Bo K, Talseth T, Holme I
Article original Br Med J, 1999, 318, 487-93
Etude contrôlée randomisée en simple aveugle de rééducation du plancher pelvien, par électrostimulation, rééducation endovaginale, ou aucun traitement, dans la prise en charge de l'incontinence urinaire d'effort pure chez la femme.

BUTS : Comparer les effets des exercices de rééducation du plancher pelvien, de l'électro-stimulation, de la rééducation endovaginale ou de l'absence de traitement dans l'incontinence urinaire à l'effort. PATIENTS ET MÉTHODES : L'étude est contrôlée, randomisée, stratifiée en simple aveugle. Elle est multicentrique. Elle implique 107 femmes ayant une incontinence urinaire à l'effort, prouvée cliniquement et urodynamiquement. L'âge moyen était de 49,5 ans (24-70) et la durée moyenne des symptômes était de 10,8 ans (1-45). La rééducation du plancher pelvien (n = 25) comprenait 8 à 12 contractions, 3 fois par jour et des exercices en groupe, réalisés par des médecins expérimentés une fois par semaine. Dans le groupe de stimulations électriques (n = 25), des stimulations vaginales intermittentes ont été utilisées à l'aide du MS106 Twin à 50Hz 30mn/j. Le groupe de rééducation endovaginale (n = 27) comprenait une rééducation 20 mn/j. Le groupe contrôle non traité (n = 30) s'est vu offrir l'utilisation d'une protection. La force musculaire a été mesurée par prise de la pression du releveur de l'anus par voie endovaginale une fois par mois. Un " pad test " pour des volumes urinaires standardisés et une auto-évaluation de la sévérité de l'incontinence ont été utilisés. RÉSULTATS : L'amélioration de la force musculaire était significativement plus importante (p = 0,03) après exercices du plancher pelvien [(11 cm d'eau, 95% d'intervalle de confiance), (7-14,3) avant exercices versus 19,2 cm d'eau (15.3-23.1)] après exercices qu'au cours de la stimulation électrique [14,8 cm d'eau (10,9-18,7) versus 18 cm d'eau (13,3-23,9)] ou rééducation endovaginale [11,8 cm d'eau (8,5-15,1) versus 15.4 cm d'eau (11,1-19,7)]. La diminution des fuites au cours du " pad test " était plus importante dans le groupe ayant fait les exercices (- 32,2 grammes; - 43,3-16,9) que dans le groupe stimulé électriquement (- 7,4 grammes; - 20,9-6,1) et le groupe rééduqué par voie vaginale (- 14,7 grammes; - 27,6-1,8). Au terme de cette étude, une participante du groupe contrôle, 14 du groupe ayant eu les exercices de plancher pelvien, 3 patientes du groupe stimulé électriquement et 2 du groupe ayant eu une rééducation endovaginale se considéraient comme n'ayant plus de problème. CONCLUSIONS : La rééducation des muscles du plancher pelvien est supérieure à la stimulation électrique et la rééducation endovaginale au cours du traitement de l'incontinence urinaire à l'effort pure.

Mots clés : urinary incontinence, female, bladder and sphincter rehabilitation
A simple objective method of adjusting sling tension.
A.NGUYEN, S.MAHONEY, L.MINOR, G.GHONIEM.
Article original J Urol, 1999, 162, 1674-1676
Une méthode objective facile pour ajuster la tension des bandelettes

Buts
Les bandelettes pubovaginales deviennent de plus en plus le traitement de première intention pour les incontinences urinaires à l'effort de types II et III. Cependant, un important problème est la dysurie postopératoire due à la tension excessive exercée sur les sutures servant à la suspension. Ils décrivent une méthode objective facile pour ajuster, pendant l'intervention, la tension des bandelettes et qui peut être réalisée par un chirurgien, en cours de chirurgie de suspension pubovaginale.
Patients et méthodes
Un bâtonnet de coton est inséré dans l'urètre et placé à la jonction urétrovésicale après que les bandelettes aient été fixées et la muqueuse vaginale fermée. Les fils de suspension sont noués directement sur l'aponévrose des grands droits avec assez de tension pour garder le bâtonnet de coton à un angle de 0° à 10° par rapport à l'horizontale. Un total de 29 patientes, d'un âge moyen de 62 ans, ont eu une intervention avec des bandelettes pubovaginales, soit d'aponévrose de grand droit, soit d'aponévrose de cadavre, en utilisant cette technique d'ajustement de tension. Des 21 patientes ayant une incontinence urinaire à l'effort de type II et/ou III, 5 avaient une incontinence de type II seulement et 3 avaient une incontinence de type III seulement. L'évaluation préopératoire a mis en évidence une instabilité vésicale chez 5 patientes. La durée moyenne de sondage postopératoire était de 6,2 jours. Le suivi moyen était de 15,6 mois.
Résultats
Jusqu'à ce jour aucune rétention urinaire n'est survenue, 15 patientes ont uriné sans difficulté au retrait de la sonde, 13 ont eu des difficultés à la miction, nécessitant des sondages intermittents pendant une semaine ou moins, et 1 a eu une rétention urinaire, nécessitant des sondages intermittents pendant 10 semaines. Tous les symptômes liés à l'instabilité vésicale préopératoire ont été guéris. Une instabilité vésicale de novo a pu être contrôlée avec des anticholinergiques chez 3 patientes.
Conclusion
Une tension excessive des bandelettes a été reconnue comme une cause d'échec du traitement par obstruction urétrale. La technique est efficace dans la prévention de cette tension excessive, elle est reproductible et peut être réalisée par le chirurgien.

Mots clés : urinary incontinence, sling
The effect of genital prolapse on voiding.
Romanzi LJ, Chaikin DC, Blaivas JG
Article original J Urol, 1999, 161, 581-586
Retentissement des cystocèles sur la miction.

BUTS : Evaluer le retentissement d'une cystocèle en terme d'obstruction, instabilité vésicale, incontinence masquée et hypocontractilité détrusorienne. Déterminer si les symptômes sont réversibles après mise en place d'un pessaire. PATIENTS ET MÉTHODES : Cette étude prospective a porté sur 60 patientes âgées en moyenne de 52 ans, dont 35 (58%) avaient une cystocèle de grade 1 et 2, et 25 (42%) une cystocèle de grade 3 et 4. L'évaluation des patientes a comporté un examen vidéourodynamique avec étude de la relation pression débit. La mesure du VLPP et la débitmétrie ont été répétée après réduction de la cystocèle par un pessaire. RÉSULTATS : L'hypermobilité cervico-urétrale et les troubles mictionnels sont plus fréquents en cas de cystocèle de grade 3 ou 4. Il existait une obstruction sous vésicale chez seulement deux patientes (4%) porteuses d'une cystocèle 1 ou 2 contre 58% en cas de cystocèle de grade 3 ou 4. La mise en place d'un pessaire a permis de corriger le trouble mictionnel chez 94% d'entre elles. Par ailleurs ils ont trouvé une instabilité vésicale chez 20% des patientes porteuses d'une cystocèle de grade 1 et 2 contre 52% des patientes porteuses d'une cystocèle 3 ou 4 (p<0,05). Les hypocontractilités vésicales ont été notées avec une proportion équivalente dans les deux groupes. Il n'a pas été constaté de corrélation entre le degré d'insuffisance sphinctérienne et le degré de cystocèle, de même qu'il n'existait pas de corrélation entre l'importance de l'hypermobilité cervico urétrale et le VLPP. CONCLUSIONS : Les troubles vésicosphinctériens sont fréquents en cas de cystocèle. Les troubles mictionnels, l'obstruction sous vésicale l'hypermobilité cervico-urétrale, l'instabilité vésicale et l'incontinence masquée peuvent coexister et sont corrélés en général à l'importance du prolapsus. La réalisation de l'examen urodynamique après mise en place d'un pessaire est utile pour évaluer avec précision le fonctionnement vésical.

Mots clés : vaginal prolapse, lower urinary tract symptom, female
Renal transplantation in children with severe lower urinary tract dysfunction.
Koo HP, Bunchman TE, Flynn JT, Punch JD, Schwartz AC, Bloom DA
Article original J Urol, 1999, 161, 240-245
Transplantation rénale chez les enfants ayant un dysfonctionnement sévère du bas appareil urinaire.

BUTS : La transplantation rénale chez les enfants ayant une maladie rénale à un stade terminal en raison de malformation congénitale est traditionnellement associée à un mauvais pronostic, comparée à la transplantation chez ceux ayant un appareil urinaire normal. De plus, le traitement urologique optimal chez ces enfants reste obscur. Pour répondre à ces problèmes, les auteurs ont revu rétrospectivement leur expérience de la transplantation rénale dans cette population. PATIENTS ET MÉTHODES : Entre 1986 et 1998, 12 garçons et 6 filles, d'un âge moyen de 8.4 ans, ayant un dysfonctionnement sévère du bas appareil urinaire, ont eu une transplantation provenant de 15 donneurs vivants et de 6 cadavres. Les anomalies urologiques responsables étaient des valves de l'urètre postérieur chez 8 patients, des anomalies du sinus urogénital chez 4, un syndrome de "Prune-Belly" chez 2 patients, une duplication vésicale complète chez 1 patient, une urétérocèle chez 1 patient, un lipoméningocèle chez 1 patient et un syndrome de VATER chez 1 autre. Chez 11 enfants (61%), une augmentation vésicale et une dérivation urinaire continente ont été réalisées, 2 (11%) ont eu un Bricker et 5 (28%) ont eu un transplant abouché dans la vessie native. RÉSULTATS : Dans ce groupe, la survie des patients et des greffons était respectivement de 100% et de 81%. Ces valeurs sont les mêmes que chez les autres enfants transplantés dans leur centre au cours de la même période. Chez les 17 enfants ayant un rein transplanté fonctionnel, le taux moyen sérique de créatinine était de 1,4 mg/dl. Des complications techniques sont survenues chez 4 patients (22%), incluant une obstruction de l'uretère transplanté chez 2 d'entre eux, ainsi qu'une sténose de la stomie du Bricker et un dispositif de Mitrofanoff devenu incontinent. CONCLUSIONS : La transplantation rénale peut être réalisée avec succès chez les patients ayant une maladie rénale au stade ultime, en raison d'un dysfonctionnement sévère du bas appareil urinaire. La reconstruction vésicale, qui peut être nécessaire dans la majorité de ces cas, apparaît comme sûre, qu'elle soit réalisée avant ou après la transplantation. Une approche multidisciplinaire de cette chirurgie procure néanmoins des avantages.

Mots clés : lower urinary tract malformation, renal transplantation, child
Calculating the direct costs of urinary incontinence: a new test insrument.
C.J.DOWELL, C.M.BRYANT, K.H.MOORE, A.M.SIMONS.
Article original Br J Urol, 1999, 83, 596-606
Calcul du coût de l'incontinence urinaire: un nouvel outil d'évaluation

Etude prospective d'évaluation d'un hétéro-questionnaire sur le coût engendré par l'incontinence chez 100 patientes. Les investigateurs ont posé des questions sur les coûts directs (protections traitements, consultations) et indirects (diminution de la productivité) accusés par la patiente, la famille et la société. Le questionnaire a été corrélé avec une échelle analogique visuelle, avec un calendrier mictionnel (fréquence des fuites) et avec 2 questionnaires spécifiques d'évaluation de la qualité de vie. Le test-retest n'a pas montré de différences significatives. Les dépenses ont été analysées de façon très détaillée, allant jusqu'à évaluer le prix de la lessive, de l'eau et de l'électricité utilisée pour laver les linges sales.

Mots clés : urinary incontinence, cost analysis
Short-term morbidity and acceptability of 125 iodine implantation for localized carcinoma of the prostate.
Al Booz H, Ash D, Bottomley DM, Carey BM
Article original Br J Urol, 1999, 83, 53-56
Morbidité à court terme et acceptabilité de l'implantation d'iode 125 pour le traitement des cancers localisés de la prostate.

BUTS : Rapporter la morbidité à court terme et l'acceptabilité chez les 50 premiers patients traités par implantation percutanée d'iode 125 pour des cancers localisés de la prostate. PATIENTS ET MÉTHODES : 50 patients ont été traités par implantation percutanée d'iode 125 radioactif guidée par échographie transrectale. La durée moyenne de séjour était de 36 heures et les patients étaient à même de retrouver leur travail ou leurs activités en une semaine.RÉSULTATS : Tous les patients ont développé une urétrite, plus marquée au cours des trois premiers mois de traitement: 8% des patients ont eu une rétention vésicale complète traitée par sondage temporaire. A 3 mois, 36% des patients avaient une pollakiurie modérée et 18% une dysurie légère, mais à 12 mois ces signes avaient disparu et seuls 6% des patients se plaignaient de pollakiurie nocturne. Il n'y a pas eu de cas d'incontinence. L'incidence des rectites a été faible, seulement 2% des patients se plaignant de symptômes modérés à 1 an. 72% des patients sexuellement actifs avant l'implantation avaient gardé une activité sexuelle après un an. CONCLUSIONS : Bien qu'il soit encore trop tôt pour se prononcer sur la morbidité à long terme ou l'issue de ce traitement, les résultats de cette étude montrent des effets latéraux comparables à ceux décrits par d'autres centres utilisant cette technique.

Mots clés : prostate, tumor, brachytherapy, iatrogenic complication, adverse event
Urologic aplications of gene therapy.
RODRIGUEZ R, SIMONS JW
Synthèse thématique Urology, 1999, 54, 401-406
Application urologiques de la thérapie génique

Buts
Faire le point sur les applications récentes et les possibilités futures de la thérapie génique dans différentes affections urologiques.
Patients et méthodes
L'article passe en revue les aspects in-vitro de la thérapie génique puis fait le point sur la pharmacologie de la thérapie génique in-vivo, enfin, sont abordés les différents essais cliniques en cours qui utilisent ces méthodes. Des applications futures sont également proposées.
Résultats
La thérapie génique in-vivo repose sur la notion de transfert d'informations génétiques à des cellules in-situ afin d'obtenir un bénéfice thérapeutique. Ceci a été accompli en liant le DNA ou le RNA sur un transporteur, de façon à permettre un transfert de gènes efficace. Ces transporteurs sont des liposomes, des virus, du DNA, et des complexes inertes de DNA ou de virus. Certaines applications en Oncologie sont possibles mais l'utilisation optimale de la thérapie génique se trouve dans la correction de déficits enzymatiques. Les liposomes et le DNA inerte permettent la fixation de segments de DNA importants mais sont moins efficaces que le transfert de gènes par les virus. Le risque théorique est la possibilité d'activation incidentelle de proto-oncogènes de voisinage ou d'altération de gènes suppresseurs de tumeur, mais ce risque n'a jamais été démontré en pratique clinique. De plus, la plupart des virus sont hautement immunogéniques et peuvent ainsi limiter l'efficacité de transfert de gènes et de leur expression. Un des problèmes importants in vivo est la relative pauvreté de l'efficacité du transfert de gènes in situ. Il a fallu trouver des vecteurs viraux moins immunogéniques et développer des liposomes qui peuvent échapper au système réticulo-endothélial ou encore développer des vecteurs hautement spécifiques de cellules. Une fois que le virus est attaché à la cellule, il est internalisé et bien que le transfert de gènes soit peu efficace, la réduction de toxicité par la limitation de l'expression du gène a été déjà obtenue avec succès. A ce jour, l'utilisation de la thérapie génique a été limitée aux cancers avancés, principalement les cancers du rein, de la prostate et de la vessie. La plupart des études précliniques, se sont particulièrement intéressées à éliminer les cellules tumorales, soit en corrigeant une anomalie qui pouvait conduire à l'oncogénèse (p53, gène du rétinoblastome) soit par cytotoxicité directe de gènes suicides. Finalement, une des formes les plus nouvelles de thérapie génique est l'utilisation de virus oncolytiques qui lysent les cellules tumorales de par leur cycle de réplication.
Conclusions
Jusqu'à présent des considérations de toxicité ont conduit à n'utiliser la thérapie génique que chez les patients cancéreux en phase terminale. Néanmoins, la thérapie génique se développe rapidement pour les traitements de maladies bénignes. Les femmes ayant une incontinence urinaire et des insuffisances sphinctériennes sont de possibles candidates à une thérapie génique, en utilisant des facteurs de croissance musculaires ou nerveuses. Les maladies lithiasiques sévères peuvent également être améliorées par des applications de thérapie génique.

Mots clés : gene therapy
Paravaginal defect repair in the treatment of female stress urinary incontinence and cystocele.
R.G.BRUCE, R.E.EL-GALLEY, N.T.M.GALLOWAY.
Article original Urology, 1999, 54, 647-651
Réparation de la détérioration du para-vagina (paravaginal defect repair = PVdR) dans le traitement de l'incontinence urinaire et du cystocèle

Buts
Etudier les résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie de réparation, de la détérioration du paravagin chez les femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort due à une hypermobilité du col de la vessie associée à une cystocèle.
Patients et méthode
52 patientes consécutives, âgées de 61 ans en moyenne, ont subi cette intervention comme traitement de l'incontinence urinaire par hypermobilité du col avec prolapsus antérieur variable. 25 patientes ont eu une réparation du paravagin seule et 27 l'ont eue en association avec un soutènement par le muscle droit (graciloplastie) pour le traitement de la déficience du sphincter externe. Il a été observé un rectocèle associé ou un prolapsus vaginal chez 34 patients, un prolapsus de la voûte chez 24, une entérocèle chez 18 patientes. Ces anomalies périnéales ont été traitées simultanément. Elles étaient réparties de manière équitable dans les deux groupes.
Résultats
Avec un recul de 17 mois, le taux de succès (défini comme l'absence de garniture et de fuite) a été de 79% (groupe I = 72%, groupe II = 85%). Si nous incluons l'amélioration dans les critères (moins d'une garniture par jour), le taux de succès a été de 88% (groupe I = 84% et groupe II = 93%). Une récidive du prolapsus vaginal a été notée chez 8 patientes, 6 d'entre elles avaient eu une simple réfection du paravagin sans geste associé. Pour ces patientes, le délai moyen de réapparition de l'incontinence a été respectivement de 15 et de 23 mois dans le groupe I et II.
Conclusion
La réfection du paravagin permet de retrouver des attaches latérales normales du fascia sur l'arc tendineux du pelvis et permet une réparation anatomique des cystocèles. Chez les patientes avec une incontinence urinaire, cette technique permet de retrouver une continence en diminuant la mobilité du col, et doit être utilisée en conjugaison avec les techniques de soutènement pour celles qui ont une insuffisance sphinctérienne.

Mots clés : Paravaginal defect , stress urinary incontinence

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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