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Les conséquences fonctionnelles et les complications de la chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort de la femme
AYOUB N., CHARTIER-KASTLER E., ROBAIN G., MOZER P., BITKER M.O., RICHARD F.
Article original Prog Urol, 2004, 14, 360-373

Objectif : Les conséquences fonctionnelles et les complications des techniques chirurgicales dans le domaine de l'incontinence urinaire d'effort de la femme (IUE) ne sont pas systématiquement rapportées dans les études cliniques. L'objectif de cette revue est de réaliser une mise au point pratique sur les résultats des techniques chirurgicales les plus courantes dans le domaine de l'IUE.
Matériels et Méthodes : Une recherche exhaustive de la littérature, concernant les différentes techniques chirurgicales de l'IUE de la femme, leurs résultats, et leurs complications, a été réalisée utilisant la base MEDLINE (1966-2003) et le moteur de recherche PUBMED. De plus, certaines communications d'équipes expertes présentées dans des congrès internationaux ont été retenues. Devant l'inconsistance et la diversité des résultats rapportés, une classification propre des conséquences de cette chirurgie a été adoptée. Elle comprend les échecs thérapeutiques, les complications chirurgicales immédiates (de 0 à 48 heures), précoces (avant 6 sem.) et tardives (après 6 sem.), et les effets sur la qualité de vie.
Résultats : A long terme, le taux de succès des frondes sous-uréthro-cervicales a été le meilleur. Le soutènement sous uréthral de Prolène est une nouvelle technique prometteuse, avec des taux de guérison objective de plus de 80%, mais avec un recul publié ne dépassant pas les 3 ans. Les complications immédiates ont compris le saignement peropératoire, l'hématome du Retzius, les lésions de l'appareil urinaire, les lésions digestives, et les complications liées à la position opératoire. Les complications précoces se sont résumées aux infections, à l'ostéite pubienne, à la fistule urinaire, aux séquelles des lésions nerveuses, et à la rétention urinaire transitoire postopératoire. Les complications tardives ont porté sur les troubles mictionnels induits- dont la dysurie, la rétention urinaire chronique et l'instabilité vésicale- le prolapsus génital de novo, les troubles sexuels, les douleurs chroniques, les infections urinaires chroniques et le complications liées aux biomatériaux utilisés, dont celles du vissage, des bandelettes synthétiques, et du sphincter urinaire artificiel. La qualité de vie après une chirurgie d'IUE, bien qu'exceptionnellement étudiée, a été globalement améliorée et ceci de façon constante.
Conclusion : Cette revue de la littérature permet de conclure qu'aucune intervention ne présente des résultats satisfaisants pour toutes les patientes. Jamais il n'est apparu que la connaissance des conséquences fonctionnelles et des complications, bien qu'intéressante, n'ait valeur de choix pour telle ou telle intervention. L'information du malade implique de maïtriser la globalité des techniques et le choix thérapeutique doit être fait au cas par cas. Cette revue permet de mettre à notre disposition une information hiérarchisée, validée et détaillée, indispensable pour l'information des candidates à cette chirurgie fonctionnelle.

Mots clés : Incontinence urinaire, chirurgie, résultats, complications, information du patient.
Reconstruction du bas appareil urinaire par entérocystoplastie d'agrandissement et mise en place isolée d'une manchette de sphincter artificiel
MOR Y., LEIBOVITCH I., GOLOMB J., BEN-CHAIM J., NADU A., PINTHUS J.H., RAMON J.
Article original Prog Urol, 2004, 14, 310-314

Objectifs : Analyse rétrospective à long terme d'une entérocystoplastie d'agrandissement et une mise en place simultanée et isolée d'une manchette de sphincter artificiel pour reconstruction du bas appareil dans des cas de dysfonction vésicale et sphinctérienne associées. Nous avons essayé d'évaluer la continence post-opératoire, ainsi que la morbidité associée, en particulier les infections, les érosions urèthrales ainsi que le taux de révision.
Patients et Méthodes : Onze patients avec une incontinence urinaire en rapport avec une petite capacité vésicale et un défaut de compliance, et présentant également une dyssynergie, ont subi une reconstruction du bas appareil par une entérocystoplastie d'agrandissement avec insertion simultanée d'une manchette de sphincter artificiel (AMS-Modèle AS-800). L'âge moyen était de 29 ans (18-45). L'étiologie du dysfonctionnement vésical était un traumatisme médullaire chez 6 patients, un myélo-méningocèle chez deux malades, une chirurgie médullaire pour un d'entre eux et enfin, une extrophie vésicale et un traumatisme pelvien associé à un traumatisme médullaire pour les deux derniers cas.
Résultats : Avec un suivi moyen de 115 mois (45-141), 8 patients (73%) ont obtenu une continence avec cathétérisme intermittent sans autre intervention. Deux malades ont nécessité la mise en place d'une pompe et d'un ballon dans un deuxième temps pour obtenir une continence complète (taux global de continence de 82%). Pour un autre patient, la manchette localisée au niveau du col de la vessie a été responsable d'une érosion et a du être enlevée. Aucun de ces patients n'a présenté une infection du matériel dans la période post-opératoire immédiate, ou dans le suivi à plus long terme.
Conclusions : L'insertion isolée d'une manchette de sphincter lors d'une entérocystoplastie d'agrandissement peut être suffisante pour obtenir une continence chez la plupart des patients qui ne seraient pas guéris par une augmentation isolée de la capacité vésicale. L'intervention est techniquement facile et n'est pas associée à une augmentation du risque de lésion de la plastie vésicale, ni à des complications infectieuses.

Mots clés : Vessie neurologique, incontinence urinaire, sphincter urinaire artificiel, chirurgie vésicale, intervention de chirurgie reconstructive.
Contribution de la modélisation à l'analyse des modifications mictionnelles induites par le TVT® : étude des débitmétries libres
FRITEL X., VALENTINI F., NELSON P., BESSON G.
Article original Prog Urol, 2004, 14, 197-202

But de l'étude : Rechercher à partir de l'analyse modélisée des modifications de la débitmétrie observées en post-opératoire, si l'on peut proposer une hypothèse unique d'action de la bandelette TVT qui expliquerait à la fois la restauration de la continence et la modification de la miction.
Population et Méthodes : 50 patientes ayant une incontinence urinaire d'effort traitée par TVT ont été inclues dans cette étude rétrospective. En pré- et post-opératoire (1, 6, 12 et 24 mois) étaient réalisés un examen clinique et un bilan urodynamique. En pré-opératoire, la mobilité de l'urètre proximal était évaluée sur les clichés d'urétrocystographie (retenue et poussée). L'analyse des débitmétries était qualitative (superposition des courbes) et quantitative (méthode VBN). La modélisation a permis de tester les hypothèses d'obstruction induite (compressive ou constrictive) et de rechercher une anomalie du contrôle.
Résultats : L'analyse modélisée est en faveur d'une obstruction post-opératoire chez 34 patientes (68%). Chez ces patientes obstruées, la modélisation a permis de tester deux mécanismes obstructifs différents. Une obstruction compressive (avec une contre-pression comprise entre 10 et 35 cm H2O) qui expliquerait à la fois les modifications de la débitmétrie et la restauration de la continence, est possible pour les 34 patientes. En revanche, une obstruction constrictive (avec une réduction de la surface de l'urètre allant jusqu'à 60%) qui expliquerait les modifications de la débitmétrie mais pas la restauration de la continence ne peut être formulée que pour 27 des 34 patientes obstruées.
Conclusion : Les résultats de l'analyse modélisée sont en faveur d'une contre-pression induite par la bandelette lors d'efforts per-mictionnels. Cette contre-pression pourrait être le résultat de l'angulation dynamique (c'est à dire à l'effort) de l'urètre sur la bandelette. Cette contre-pression permet la restauration de la continence et peut, pendant la miction, avoir un effet obstructif si la patiente exerce une poussée abdominale.

Mots clés : Incontinence urinaire d'effort, TVT®, débitmétrie, modélisation.
Utilisation d'un treillis de Polypropylène (Gynemesh®) par voie vaginale dans le traitement des troubles de la statique pelvienne de la femme :Etude prospective chez 52 patientes
ADHOUTE F., SOYEUR L., PARIENTE J.L., LE GUILLOU M., FERRIERE J.M.
Technique chirurgicale Prog Urol, 2004, 14, 192-196

Objectifs : Evaluer l'efficacité et la tolérance de la mise en place par voie vaginale stricte d'une prothèse synthétique non résorbable (Gynemesh) dans le traitement des prolapsus génitaux.
Matériels et méthodes : Les résultats anatomiques et fonctionnels de 52 patientes opérées de septembre 1999 à décembre 2002 ont été évalués de façon prospective. La moyenne d'âge était de 62 ans. Toutes les patientes présentaient une cystocèle, celle-ci étant associée à une hystérocèle, une élytrocèle ou une rectocèle dans 28%, 9,5% et 38% des cas respectivement. Une incontinence urinaire était retrouvée chez 65% des patientes, 30% d'entre elles avaient des antécédents de chirurgie pelvienne. Selon les composantes du prolapsus, l'intervention a comporté la mise en place d'un treillis au niveau antérieur, postérieur, une hystérectomie et la pose d'un TVT. Les patientes ont été revues par un chirurgien différent de l'opérateur à 3 mois, 6 mois puis tous les ans.
Résultats : Avec un recul moyen de 27 mois, le taux de succès anatomique est de 95% pour la correction de la cystocèle, de 100% pour la correction de la rectocèle. Une érosion vaginale par le treillis est survenue dans deux cas après réparation d'une cystocèle (3,8%).
Conclusion : L'implantation par voie basse d'une prothèse de polypropylène est une technique sûre, reproductible et efficace à moyen terme dans le traitement des prolapsus, mais des études complémentaires sont nécessaires afin d'en faire une alternative validées aux techniques existantes.

Mots clés : cystocèle, treillis synthétique, voie vaginale, sans tension.
La bandelette trans-obturatrice pour incontinence urinaire peut-elle exposer à une rétention d'urine complète?
ALBOUY B., SAMBUIS C., ANDREOU A., SIBERT L., GRISE P.
Cas clinique Prog Urol, 2004, 14, 189-191

Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort s'est radicalement modifié avec le développement des techniques mini-invasives de bandelette sous urétrale qui assurent un taux élevé de continence avec le bénéfice d'une hospitalisation courte et d'un geste rapide. Bien que la morbidité et les effets secondaires soient peu fréquents, leur connaissance est importante pour adapter une stratégie appropriée et prévenir leur survenue. La rétention d'urine est la complication post-opératoire la plus fréquente des bandelettes rétropubiennes. La récente technique de bandelette transobturatrice modifie la situation de la bandelette avec une angulation plus proche de celle des supports aponévrotiques, diminuant le risque théorique de rétention. Les auteurs rapportent le premier cas de rétention complète et discutent le mécanisme et la stratégie thérapeutique.

Mots clés : Incontinence, uratape, rétention.
Cystectomie et conservation prostatique : résultats fonctionnels et carcinologiques à long terme. A propos de 25 cas
SAIDI A., NAHON O., DANEL L., LAY F., LECHEVALLIER E., COULANGE C.
Article original Prog Urol, 2004, 14, 172-177

Objectif : Diminuer le risque de dysfonction érectile et d'incontinence, en réalisant une conservation prostatique au cours de la cystectomie pour cancer de vessie ; et évaluer les résultats carcinologiques en les comparant à ceux de la cystectomie totale.
Matériels et Méthodes : Depuis 1994, 141 hommes ont subit une cystectomie pour tumeur de vessie. Vingt cinq patients d'age moyen 57 ans (47-75) ont bénéficié d'une conservation prostatique. Les critères d'exclusion étaient : contre indication à un remplacement vésical, envahissement de l'uretre prostatique, et adénocarcinome prostatique associé. Une RTUP était réalisée en pré opératoire pour évaluer l'uretre prostatique ; tous les patients avaient un PSA<4 ng/ml ou des ponctions biopsies de prostate négatives. Les scores Ditrovie et IIEF ont été utilisés pour évaluer la qualité de vie mictionnelle et la fonction érectile.
Résultats : Le recul moyen est de 53,4 mois (médiane (46 mois). La survie globale tous stades confondus est de 66% à 5 ans. 7 patients sont décédés (28%), tous de leur cancer. 6 patients (24%) ont développé une récidive pelvienne ; 2 patients (8%) ont présenté une récidive urétrale (1 avait une lésion multifocale, et 1 du CIS) traités par RTUP, et 6 patients (24%) ont développé des métastases à distance. Parmi les récidives pelviennes 4 patients (66%) présentaient une tumeur multifocale. Un patient à développé un adénocarcinome prostatique à 36 mois traité par radiothérapie externe. A 1 an, 100% des patients avaient une continence diurne normale et 19 patients sur 22 (86,4%) étaient continents la nuit avec un lever nocturne variant de 1 à 3. A 1 an, 10 patients sur 22 (45,4%) avaient une érection normale, 9 (40,9%) décrivaient une baisse de leur fonction érectile avec des rapports sexuels conservés, 3 avaient une dysfonction érectile majeure (13,6%). A 3 ans 93,7 % des patients avaient une continence diurne normale ; 75% des patients étaient continent la nuit. A 3 ans 37,5% des patients avaient une érection normale, 37,5% avaient une érection partielle et 25% des patients avaient une dysfonction érectile majeure.
Conclusion : La cystectomie avec conservation prostatique, dans le traitement des tumeurs infiltrantes de vessie, améliore la continence, la sexualité et la qualité de vie des patients, avec des résultats carcinologiques inférieures à ceux de la cystectomie totale en terme de récidive pelvienne. Une sélection rigoureuse des patients devrait améliorer ces résultats.

Mots clés : Tumeurs de vessie, cystectomie, remplacement vésicale, dysfonction érectile, qualité de vie, bandelette neuro vasculaires, conservation prostatique.
Le traitement des récidives biologiques après traitement du cancer de la prostate localisé
Marc ZERBIB
Article original Progrès FMC, 2004, 14, 2, 19-21
  • Après échec d'une prostatectomie radicale :
    Rappelons que l'on définit l'échec biochimique par une élévation du PSA au dessus de 0.2 ng/ml et croissante à deux dosages successifs.
    • La radiothérapie « de sauvetage » différée est indiquée entre 0,5 et 1ng/ml si le score de Gleason est ¾ 7, avec pénétration capsulaire ou marges positives et un PSA augmentant au delà de deux ans ou avec un temps de doublement supérieur à 11 mois. Rappelons qu'il n'y a pas de place pour la radiothérapie adjuvante immédiate ou de rattrapage différée en cas de score de Gleason > ou = à 8, d'envahissement des vésicules séminales ou de patients N+.
    • L'hormonothérapie continue ou intermittente a son indication en cas d'échec d'une radiothérapie « de sauvetage » ou si le PSA augmente dans un délai inférieur à deux ans ou présente un temps de doublement inférieur à 11 mois et s'il s'agit de patients ayant un score de Gleason > ou = à 8 , un envahissement des vésicules séminales ou un envahissement ganglionnaire. A noter que pour ce type de patients à haut risque de récidive locale et/ou surtout de métastases, de nouveaux protocoles associant l'hormonothérapie immédiate et la chimiothérapie sont en cours et apporteront dans quelques années des réponses extrêmement utiles aux cliniciens.
  • Après échec de la radiothérapie externe :
    • A. Quand les patients n'atteignent pas un Nadir inférieur à 0.5 ng/ml et présentent une ascension croissante du PSA selon les critères de l'Astro.
    • B. Comment ?
      • par une prostatectomie «de sauvetage» s'il s'agit de patients jeunes sans signe d'extension à distance et acceptant les risques d'incontinence et d'impuissance d'une telle chirurgie.
      • par des ultrasons focalisés (Ablatherm®) ou par une curiethérapie de rattrapage dans le cadre uniquement de protocoles d'essais cliniques.
      • par une hormonothérapie continue ou intermittente qui est indiquée à tout moment pour normaliser le PSA quand celui-ci a atteint son taux initial d'avant la radiothérapie
Mots clés : cancer de prostate, recidive, traitement
Avis d'expert : Quelle cure d'incontinence pour quelle patiente ?
BALLANGER P.
Article original Progrès FMC, 2004, 14, 1, 7-10
  • Concept physiopathologique du soutènement de l'urèthre moyen
  • TVT : qu'en attendre ?
  • Bandelette sous-uréthrale : pour qui ? Comment ?
  • Quelle place reste-t-il aux techniques traditionnelles :
    1. Colposuspension type Burch
    2. Bandelette aponévrotique sous-cervicale
    3. Sphincter urinaire artificiel
    4. En cas de colpocèle antérieure
    5. Chez la femme agée
Mots clés : Incontinence urinaire, femme, bandelette uréthrale, TVT
Broad based tension-free synthetic sling for stress urinary incontinence: 5 years outcome.
D.S. Shah, E.M. Paul, S. Amukele, E.R. Eisenberg, G.H. Badlani.
Article original J Urol, 2003, 170, 849-851
Les bandelettes synthétiques posées sans tension pour le traitement de l'incontinence urinaire à l'effort : suivi à 5 ans.

Buts
L'utilisation de matériel synthétique non résorbable a été mis en question en raison de la survenue d'érosion et d'infection.
Les auteurs présentent le suivi à 5 ans de l'incontinence urinaire à l'effort (IUE) traitée par une bandelette de soutènement pubovaginal en polypropylène.
Patients et méthodes
Une analyse rétrospective de 58 patientes consécutives a été réalisée, toutes ayant eu un soutènement pubovaginal par une bandelette de polypropylène depuis Avril 1996 et ce pour une IUE de type II et III.
La technique comprenait une incision unique médiane sur la face antérieure du vagin. La bandelette de polypropylène a été utilisée pour suspendre la jonction vésico-uréthrale, entrant dans l'espace rétropubien, à travers le fascia endopelvien. Un amarrage osseux a été utilisé pour la fixation de la bandelette.
La satisfaction des patientes a été mesurée pendant la période d'observation au cours des visites de suivi et/ou par questionnaire téléphonique réalisé par quelqu'un n'appartenant pas à l'équipe chirurgicale.
Tous les échecs ont été documentés par un bilan urodynamique.
Résultats
Parmi les 58 patientes, 49 sont évaluables. Le suivi moyen était de 59.34 mois (de 29 à 77). Parmi ces 49 patientes, 40 (81.63%) étaient sèches et 2 (4.08%) ont eu une amélioration (une protection par jour). Une impériosité de novo et une impériosité liée à l'incontinence ont été notées chez 2 patientes. Trois patientes (8.16%) ont eu une récidive de l'IUE, alors qu'une rétention urinaire prolongée est survenue chez 2 patientes (4.08%) nécessitant une uréthrolyse. Aucune des patientes n'a eu d'infection, d'érosion ou de non cicatrisation au niveau du site d'implantation vaginale de la bandelette.
Conclusions
Dans l'expérience, la bandelette de polypropylène avec ancrage osseux et posée sans tension est efficace pour traiter tous les types d'IUE. Pour les auteurs, la technique et les indications influencent les résultats.

Urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy: the outcome of a surgical technique.
A. Moinzadeh, A.N. Shunaigat, J.A. Libertino
Article original Br J Urol, 2003, 92, 335-355
Incontinence urinaire après prostatectomie radicale rétro-pubienne: les résultats d'une technique chirurgicale.

Buts
Analyser l'incidence de l'incontinence après prostatectomie radicale rétropubienne et le délai de retour à la continence en utilisant une technique de prostatectomie radicale rétropubienne incluant une plicature postérieure de la vessie.
Patients et méthodes
Les auteurs ont évalué rétrospectivement les dossiers médicaux de 200 patients consécutivement opérés de prostatectomie radicale rétropubienne entre Septembre 1995 et Février 1997 par un seul chirurgien.
Les caractéristiques des patients, y compris l'âge, le PSA préopératoire et le grade de Gleason ont été évalués.
La continence a été mesurée avant et après prostatectomie radicale rétropubienne, soit lors d'une interview du patient par un tiers, soit par un questionnaire prospectif validé.
La continence a été définie comme l'absence de port de protection sanitaire ou de couche. Le taux de continence a été mesuré immédiatement après le retrait de la sonde et à 3, 6, 12 et 15 mois après la prostatectomie radicale rétropubienne.
Résultats
L'âge moyen des patients était de 59.4 ans, le PSA préopératoire était de 8.5ng/ml et le grade de Gleason de 6.1.
Le délai de retour à la continence et le pourcentage de patients continents étaient de 63.5% au retrait de la sonde, de 82% à 3 mois, de 91% à 6 mois et de 98.5% à 12 mois après la prostatectomie radicale rétropubienne.
A 15 mois, 199 des 200 patients consécutifs étaient continents (99.5%).
Conclusions
Avec la technique, il y a eu un retour précoce à la continence avec seulement un taux minimal d'incontinence à 15 mois.
L'effet cumulé de certaines modifications techniques de la prostatectomie radicale rétropubienne associées à la plicature postérieure de la vessie a été essentiel pour le retour de la continence après prostatectomie radicale rétropubienne.

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Rédacteur : Urofrance
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