Prolapsus : à chaque femme la chirurgie qui lui convient

Une femme sur deux souffrira un jour ou l’autre d’un prolapsus. Et si différents traitements existent, leur choix doit être fait selon des recommandations précises, afin de limiter le risque de complications. Les indications doivent être bien posées et les techniques chirurgicales adaptées. Le CFU, édition 2017, a été l’occasion de faire le point avec le comité d’urologie et de périnéologie de la femme (Curopf).

Le prolapsus, communément appelé “descente d’organes” est un trouble fréquent chez les femmes, en particulier en seconde partie de vie. Il traduit le vieillissement des tissus de soutien, le relâchement du vagin et l’affaissement des organes pelviens (utérus mais aussi vessie, urètre, rectum) qui descendent parfois jusque dans le conduit vaginal. On estime qu’une femme sur deux en souffrira, tout spécialement à partir de la cinquantaine. Néanmoins, tous les prolapsus n’entraînent pas de symptômes, loin s’en faut. Seule une minorité d’entre eux – ceux qui handicapent les femmes – doivent être traités.

La chirurgie trans-abdominale, une référence

Si la rééducation est efficace pour lutter contre certains symptômes associés au prolapsus, comme l’incontinence urinaire, son impact reste modeste pour les prolapsus symptomatiques. La chirurgie est proposée en première ligne de traitement, soit par voie trans-abdominale, soit par voie trans-vaginale.

La promontofixation par voie trans-abdominale reste le traitement de référence dans le prolapsus du dôme vaginal. Elle est habituellement réalisée sous coeliochirurgie. « On implante une prothèse entre le vagin et la vessie et / ou entre le vagin et le rectum. Puis on fixe cette prothèse en haut et en arrière, au “promontoire”, sur le ligament en avant de l’os rachidien. Ainsi les parois antérieures et postérieures du vagin sont-elles maintenues en position anatomique », expliquait le Pr Jean-Nicolas Cornu, coordonnateur du Curopf de l’AFU.

Il peut y avoir des complications spécifiques (douleurs, hématomes, érosions, infections…) comme pour toute chirurgie, mais depuis plus de 15 ans qu’elle est pratiquée, cette intervention reste globalement satisfaisante.

Est-ce que la voie vaginale est obsolète ?

La voie vaginale est une technique plus classique et ancienne qui consiste à ouvrir le vagin le long du prolapsus et réaliser une réparation avec des fils. Le chirurgien dissèque les tissus, replie et recoud. « Il n’y a pas d’implantation de matériel contrairement à la technique précédente. Le résultat est le plus souvent satisfaisant, mais le prolapsus tend à récidiver », précise le Pr Cornu.

Des implants en polypropylène peuvent réduire les risques et améliorer la technique chirurgicale, au prix d’introduire un corps étranger qui peut générer des complications. Celles-ci, principalement des douleurs, des rétractions et des érosions vaginales, mais aussi des infections et des saignements, peuvent avoir des conséquences importantes sur la vie des patientes.

Faut-il donc continuer à utiliser cette technique qui semble plus contraignante ? La réponse est oui. Ces dispositifs, bien qu’imparfaits, ont leur place dans l’arsenal thérapeutique, notamment pour les femmes en rechute après une intervention ou celles chez qui la chirurgie classique risque de ne pas être durable. « Dans des mains entraînées et avec des indications solides, ces plaques en polypropylène restent une arme potentiellement intéressante. Il est donc important que ces dispositifs ne disparaissent pas du marché », précise le Pr Cornu. Reste à les améliorer pour réduire le taux de complications.

On évite donc de poser ces dispositifs en première ligne. Mais, lorsque la voie vaginale est choisie par le chirurgien, l’AFU recommande donc que la pose de prothèse soit réservée aux cas compliqués, pour lesquels ces prothèses représentent un vrai bénéfice potentiel. Il s’agit des femmes qui ont déjà été opérées et ont récidivé et de celles pour qui, d’emblée, la couture simple a peu de chances de tenir.

« Le dialogue avec les patientes, et une discussion du rapport bénéfice/risque sont la pierre angulaire d’une bonne décision », rappellait le Pr Cornu. Ces recommandations ont été publiées en 2016 dans la revue nationale de l’AFU.