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Réalisée en décembre dernier pour le compte de la startup TripleW, une enquête Ifop* en dit long sur la perception de l'incontinence urinaire par les français et leurs attentes en matière de prévention.
Près de la moitié des français (43 %) considère l'incontinence urinaire comme un sujet tabou. Plus on est jeune, plus le sujet est perçu comme gênant. 57 % des moins de 35 ans sont de cet avis alors que plus on avance en âge, moins l'incontinence serait un sujet gênant. Les 50-64 ans sont 37 % à trouver le sujet tabou alors qu'ils ne sont plus que 30 % après 65 ans.

Sujet tabou mais très répandu !
Il est intéressant de comparer ces chiffres à l'importante proportion de personnes impactées par les fuites urinaires. Le sujet est largement tabou alors que l'enquête Ifop précise pourtant que plus d'un français sur trois (37 %) âgé de 18 ans et plus est concerné par le phénomène d'incontinence urinaire. Si seulement 9 % de cette catégorie d'âge déclare être personnellement touché, les plus jeunes sont 19 % à l'être par l'intermédiaire d'une personne de leur entourage familial, amical ou professionnel et 11% par l'intermédiaire de plusieurs personnes dans leur environnement proche. L'âge avançant, c'est à titre personnel que les français sont impactés par les fuites urinaires. 13 % des 65-74 ans interrogés dans le cadre de l'enquête et 23 % des 75 ans et plus se déclarent eux-mêmes concernés.

L'attente de solutions
Cette enquête avait entre autres pour objectif de comprendre les attentes des français en matière de solutions préventives possibles pour conserver une bonne qualité de vie malgré l'incontinence. Il en ressort que parmi les attentes des personnes souffrant d'incontinence urinaire, la capacité à prédire l'envie d'uriner avant que le problème ne survienne, arrive en tête des plébiscitassions (42 %). Cette proportion s'élève avec l'âge et passe loin devant le besoin de contrôler ou de mesurer à tout moment l'accumulation d'urine dans la vessie (19 %). Ainsi, pouvoir prédire la miction avant qu'elle ne survienne par le biais d'une technologie particulière, serait un confort majeur pour les personnes souffrant d'incontinence urinaire. Limiter l'usage des couches n'est une priorité que pour 15 % des personnes interrogées.

*Les français et l'incontinence urinaire, étude réalisée par l'Ifop pour l'agence Mille Soixante Quatre, en décembre 2018, auprès d'un échantillon de 1014 personnes, représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus.
 

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L'incontinence urinaire touche plus de la moitié des personnes de plus de 65 ans. Elle est une source fréquente de consultations en urologie. Un problème qui n'est pas à négliger car cela peut avoir des conséquences sur la qualité de vie, ce qui en fait une des priorités des gériatres. 

Les personnes âgées constituent une part importante de la consultation d'un urologue, que ce soit pour des fuites urinaires, des difficultés de miction, ou tous les symptômes directement ou indirectement reliés. La prise en charge peut s'avérer très difficile du fait de leurs conditions, qui peuvent être complètement différentes. Avant toute prise en charge médicale, il faut considérer la personne âgée dans sa globalité. Il est important de peser la balance bénéfice/risque en fonction de leurs fragilités et des autres pathologies (Hypertension artérielle, diabète, insuffisance rénale, …). 

Par exemple, en cas d'incontinence par urgenturie^*, un traitement médical est le plus souvent prescrit d'emblée. Le Dr Cyrielle Rambaud (gériatre, CHU Nice) rappelle les règles de prudence : « Certains médicaments, comme les anticholinergiques, ne sont pas à bannir chez la personne âgée mais leur prescription doit être raisonnable et raisonnée. En effet, les anticholinergiques peuvent conduire à une aggravation de troubles cognitifs ou à une confusion chez les patients présentant une fragilité préexistante. Le risque sera d'autant plus grand si le patient prend d'autres traitements, car il peut exister une accumulation d'autres traitements ayant des propriétés anticholinergiques ».  

Cette prescription doit reposer sur des échelles, qui classent les médicaments en plusieurs catégories en fonction de leur dose active. « La qualité de vie chez les personnes âgées est à privilégier. Il faut pouvoir dépister les fragilités de ces derniers, et informer non seulement le patient mais également l'entourage, des effets secondaires potentiels des traitements instaurés. Un suivi régulier est également essentiel avec réévaluation du traitement, les perdus de vue étant souvent les plus fragiles et à risque de décompensation globale. »

 

Une prise en charge multidisciplinaire 

Il est utile de mettre en place une discussion entre l'urologue et le gériatre avant la prise de décision thérapeutique médicale ou chirurgicale. L'important est de de ne pas brûler les étapes et de pouvoir dépister les patients à risque pour éviter d'éventuelles complications gériatriques. 

La personne âgée est par définition un patient complexe pouvant présenter de nombreuses fragilités. Savoir privilégier la qualité de vie est le plus important, afin de ne pas traiter seulement un « symptôme » mais bien une personne dans sa globalité

^*Fuites dans des situations particulières, comme lors du contact avec le froid, associée à d'autres symptômes comme les mictions fréquentes et/ou nocturnes

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Assurer aux patients une prise en charge médicale et chirurgicale optimale est un enjeu majeur pour l'Association Française d'Urologie. Au travers d'ateliers de simulation, l'AFU offre aux urologues la possibilité de se perfectionner aux gestes techniques et d'apprendre à maîtriser les événements indésirables lorsqu'ils surviennent malgré tout.
Dans sa pratique quotidienne, le médecin doit savoir prévenir les risques d'effets indésirables liés aux actes médicaux et chirurgicaux. Il en va de la protection des patients bien sûr, mais aussi de celle des urologues qui effectuent les actes. En tant qu'organisme accréditeur et en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS), l'AFU propose aux urologues de s'inscrire dans une démarche d'accréditation, procédure permettant de se former aux bons gestes et aux bonnes pratiques. Il s'agit d'une démarche volontaire de gestion des risques entamée par les médecins et les équipes médicales. Ils n'y sont pas contraints, mais en s'inscrivant dans une démarche d'accréditation, en identifiant et en déclarant tous les événements indésirables associés à leur pratique médicale, ils contribuent à améliorer la qualité et la sécurité des soins. L'objectif ultime de l'accréditation, formation validant le DPC (développement professionnel continu) des médecins, est d'assurer aux patients une prise en charge la plus sécurisée possible. 

Des ateliers de simulation
Pour apprendre à bien faire, l'AFU organise pour les urologues, des ateliers de simulation en gestion des risques. Il s'agit pour les médecins, de se perfectionner tant dans les gestes techniques que dans les procédures et les interventions. Cette stratégie d'enseignement par la simulation des gestes répond à la recommandation « jamais la première fois sur le patient ». A l'instar d'un pilote d'avion qui se forme sur un simulateur de vol, le médecin s'exerce lui aussi sur un simulateur avant d'effectuer le geste sur un patient. Ainsi, la simulation permet d'appréhender la gestion des risques, d'analyser et prévenir l'ensemble des facteurs susceptibles de causer un événement indésirable ou un accident médical. Cette formation a également pour objectif d'aider les urologues à développer leurs aptitudes à travailler et communiquer en équipe. 

Pour en savoir plus sur l'accréditation des médecins : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2837407/fr/le-point-sur-l-accreditation-des-medecins-en-3-questions

[post_title] => L'AFU très impliquée dans la gestion des risques [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => lafu-tres-impliquee-dans-la-gestion-des-risques [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:28 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:28 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/03/01/lafu-tres-impliquee-dans-la-gestion-des-risques/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [3] => WP_Post Object ( [ID] => 20529 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-03-01 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-02-28 23:00:00 [post_content] =>

Votre pathologie vous contraint à commander régulièrement du matériel urologique spécialisé ? Sachez que de nombreuses sociétés distributrices de produits spécialisés en urologie offrent, en plus de la livraison de matériels, un service de conseil et d'accompagnement des patients.
Différents prestataires spécialisés dans le matériel urologique se partagent le marché français. Certains ont une implantation nationale, d'autres interviennent au plan régional ou local. Ils proposent des services variés allant de l'approvisionnement pur et simple en matériel, aux conseils pratiques sur l'utilisation des produits, en passant par des soutiens purement administratifs. En offrant une écoute et un accompagnement des patients spécifiques à leur pathologie, ces fournisseurs contribuent à créer un lien entre l'hôpital et le domicile. Ils viennent en aide aux malades dès leur sortie d'hospitalisation en facilitant un quotidien qui peut être perturbé par l'utilisation nouvelle de matériels urinaires, induite par la maladie. Les commandes et renouvellement de produits spécifiques peuvent être passés directement via les sites internet ou en contactant le service client par téléphone, avec l'ordonnance remise par le médecin. Dans la plupart des cas, aucune avance de frais n'est nécessaire et aucun dépassement sur les matériels n'est facturé. Les fournisseurs livrent les produits au domicile des patients et se font rembourser directement par les organismes payeurs dont ceux-ci dépendent. Seul impératif, disposer de l'original de l'ordonnance.

Du conseil aux patients
Distributrices de matériel, ces sociétés offrent aussi un service de conseils aux patients. Travaillant en étroite collaboration avec les médecins traitants et les infirmières qui suivent les malades, les équipes médicotechniques des fournisseurs de matériels renseignent les malades sur la bonne utilisation des produits, leur appareillage, les soins ou les règles d'hygiène et de prévention des effets indésirables liés aux matériels. Cet accompagnement à l'apprentissage des gestes peut se révéler être un soutien précieux, notamment au sortir de l'hôpital lorsque les techniques d'appareillage ne sont pas encore bien maîtrisées. Certaines  sociétés soulagent également les patients des contraintes administratives liées à leur prise en charge : vérification des dates de validité des ordonnances, remplissage des feuilles de soin, conseils pour une prise en charge optimum par les organismes payeurs, maintien des droits dans le temps, suivi des échéances d'expiration des droits (ALD, AT)…

Les pathologies expliquées
Pour compléter le service rendu aux patients, les sites internet des fournisseurs en matériel urinaire sont une source précieuse de renseignements médicaux et pratiques sur les différentes pathologies urinaires. Pour chaque pathologie, les sites répertorient une définition précise et accessible à tous, un descriptif des principaux produits référencés et de leur utilisation, ainsi que des fiches pratiques et des conseils précieux pour limiter les désagréments liés à la  maladie et améliorer le quotidien des patients. Enfin, de nombreuses vidéos sous forme de tutoriaux en ligne expliquent le fonctionnement et l'utilisation  des matériels.
Pour connaître le fournisseur intervenant dans votre région ou plus spécialisé dans votre pathologie, demandez conseil à votre urologue.
 

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Un essai clinique, nommé RAZOR, comparait deux techniques chirurgicales pour l'ablation de la vessie dans le cadre d'un cancer. Ces deux techniques étaient soient l'utilisation d'un robot chirurgical, soit la technique classique avec incision abdominale (ou « voie ouverte »), et les résultats montrent une équivalence des deux techniques en terme de résultats cancérologiques.

Le cancer de la vessie, lorsqu'il est encore au stade local, mais invasif (c'est à dire infiltrant des tissus profonds de la vessie) nécessite une chirurgie d'ablation de la vessie, avec une dérivation urinaire, qui va être continente ou incontinente selon l'indication opératoire ainsi que le désir du patient. Plusieurs techniques sont disponibles, à savoir la « chirurgie ouverte » (grande incision abdominale), la coelioscopie et la chirurgie robotique, deux techniques moins invasives sur le plan chirurgical.

L'essai RAZOR est la première étude qui permet de « randomiser » les patients, c'est-à-dire placer les patients soit dans le groupe avec chirurgie ouverte soit dans le groupe avec chirurgie robotique. Le critère de jugement se basait sur la comparaison de la survie sans progression (c'est-à-dire l'absence de récidive de cancer) à 2 ans entre les deux groupes.

Entre 2011 et 2014, 159 et 153 patients ont été inclus respectivement dans le bras robot et ouvert. Tous les patients ont bénéficié d'une dérivation urinaire selon la même technique chirurgicale, qui était une approche réalisée à l'extérieur du corps du patient. Les patients ont été répartis au hasard entre les établissements (n = 15). Les chirurgiens ayant participé à l'étude devaient avoir effectué au moins 10 chirurgies d'ablation de vessie par voie ouverte et robot-assistée au cours de l'année précédant l'étude.

Des résultats encourageants pour l'apport du robot dans la chirurgie de cancer de vessie

Les deux populations de patients étaient comparables en termes de caractéristiques. La survie sans progression sur deux ans était de 72,3 % dans le groupe robot et de 71,6 % dans le groupe ouvert, ce qui mettait en évidence l'équivalence de ces deux techniques. Aucune différence n'a également été mise en valeur concernant les complications globales ou graves, la qualité de vie, et l'ablation complète du cancer (« marges chirurgicales »).

Les recommandations de l'Association Française d'Urologie, mises à jour en 2018, montrent une équivalence des deux techniques en matière de résultats carcinologiques, et semblent pencher vers la chirurgie mini-invasive en termes de diminutions de pertes sanguines. Néanmoins, la voie mini-invasive est toujours en cours d'évaluation, et la voie d'abord doit être réalisée en fonction de l'expérience du chirurgien.

[post_title] => L'apport du robot chirurgical dans le cancer de la vessie [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => lapport-du-robot-chirurgical-dans-le-cancer-de-la-vessie [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:30 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:30 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/02/09/lapport-du-robot-chirurgical-dans-le-cancer-de-la-vessie/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [5] => WP_Post Object ( [ID] => 20531 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-01-28 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-01-27 23:00:00 [post_content] =>

Une étude parue dans un grand journal scientifique (Lancet) a confirmé que la résistance des bactéries aux antibiotiques augmente les risques de décès liés aux infections. Cela va amener les praticiens à modifier leur pratique face à une infection.

La résistance aux antibiotiques est une mutation des bactéries, qui leur permet de survivre face à un traitement par antibiotique. Lorsqu'une infection contient une bactérie résistante, le traitement est plus complexe pour le médecin, qui doit parfois utiliser un traitement intraveineux pour traiter la maladie.
La résistance aux antibiotiques entraîne une augmentation des dépenses médicales, une prolongation des hospitalisations et une hausse de la mortalité.

Depuis de nombreuses années, trop d'antibiotiques ont été utilisés à tort par les médecins, rendant cette résistance plus commune. La sonnette d'alarme a été tirée par l'ensemble de la communauté scientifique et des instances de santé, soucieuses de l'arrivée d'une « ère post antibiotique ». Cette ère verrait la mortalité liée aux infections augmenter. Un rapport a même été écrit par l'Organisation Mondiale de la Santé en 2014.

Jusqu'à présent, aucune étude de grande ampleur n'avait prouvé cette théorie, jusqu'à cette étude publiée dans le Lancet par Cassini. Il est donc urgent pour les médecins de changer leur manière d'appréhender une infection.

Une estimation inquiétante

L'objectif de l'étude était d'estimer le nombre d'infections et de décès causés par des bactéries résistantes sur l'année 2015. Huit espèces bactériennes étaient identifiées.
671 689 cas d'infections ont été rapportés, responsables de 33 110 décès. Deux bactéries ont été mis en évidence, E Coli et K. Pneumoniae, avec des résistances diverses.

Les patients les plus touchés par ces infections étaient ceux aux âges extrêmes de la vie : avant 4 ans et après 50 ans. La France était le 5e pays en termes d'espérance de vie liés à l'exposition face à des bactéries résistantes.
Autre chiffre important, le nombre d'infections et de décès entre 2007 et 2015 a été multiplié entre 3 et 6 selon le type de bactérie…

L'incidence importante des infections montre que tous les urologues seront confrontés à la gestion des infections résistantes, peut-être même plus qu'à la cancérologie dans certains centres !

Les bactéries quotidiennement rencontrées telles que E. coli, K. pneumoniae et P. aeruginosa doivent être traitées de manière plus rationnelle par l'ensemble des praticiens. Des recherches sont en cours pour évaluer la part génétique des résistances des bactéries.
Au niveau individuel, il faut également faire attention à ne jamais utiliser des médicaments qui n'ont pas été prescrits par un médecin, mais également prévenir les infections en se lavant régulièrement les mains ainsi que les aliments que l'on consomme.

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Les recommandations RAAC cystectomies sont maintenant en ligne. Elles vont vous permettre de vous engager dans ce mode de prise en charge pour vos patients (si vous ne le faites pas déjà). Faire de la RAAC, c'est diminuer la morbi-mortalité de vos patients et vos DMS. Vous verrez que, à terme tous vos patients pourront en bénéficier car la démarche engagée pour les interventions lourdes telle la cystectomie totale peut se décliner pour toutes les autres interventions. Faire de la RAAC c'est modifier votre prise en charge et vos pratiques en anticipant l'acte opératoire et en conduisant votre patient dans les meilleures conditions vers la chirurgie (préhabilitation), ce qui permettra ensuite une accélération du process (réalimentation rapide, mobilisation précoce, etc) au bénéfice du patient.

Vous pouvez aussi faire un audit de vos cystectomies. L'AFU a développé en collaboration avec le groupe GRACE, une grille pour cet audit. Elle est facile d'accès et d'utilisation. Elle est gratuite et il n'est pas nécessaire d'être membre du groupe GRACE. Vous pouvez la remplir au fur et à mesure de la prise en charge du patient, en impliquant votre équipe (anesthésiste, infirmière). L'AFU disposera ainsi d'une base de données importante.

[post_title] => Engagez-vous dans la RAAC et auditez-vous [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => engagez-vous-dans-la-raac-et-auditez-vous [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:31 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:31 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/01/28/engagez-vous-dans-la-raac-et-auditez-vous/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [7] => WP_Post Object ( [ID] => 20533 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-01-13 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-01-12 23:00:00 [post_content] =>

Les traitements et les prises en charges de l'hypertrophie bénigne de la prostate sont multiples. Le mot d'ordre des urologues est dorénavant de personnaliser au maximum le traitement du patient en fonction de ses symptômes.

L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est la pathologie la plus fréquente chez l'homme de plus de 60 ans, touchant plus de 2 millions de personnes en France. L'HBP est une pathologie bénigne (c'est-à-dire sans transformation cancéreuse) qui se situe sur la partie centrale de la prostate, et qui cause une augmentation du volume prostatique, par multiplication de cellules de la glande prostatique. Cette augmentation du volume peut causer différents symptômes, qui peuvent être obstructifs (difficultés de miction, sensation de poussée abdominale, temps d'attente avant miction…) ou irritatifs (brûlures mictionnelles, envies pressantes, réveils nocturnes, …).

Chaque année, 100 000 nouveaux cas sont diagnostiqués, en faisant la « star » des consultations d'urologie. Un premier rapport avait été écrit par l'AFU dans les années 80, mais avec l'évolution de la prise en charge, un nouveau rapport a été réalisé et diffusé lors du dernier Congrès Français d'Urologie (CFU). Cette pathologie ne menace plus désormais que très rarement le pronostic vital des patients. L'objectif est désormais de traiter la qualité de vie des patients, que ce soit à travers la prise en charge des symptômes ou des effets secondaires des traitements.

Mais « la tentation est donc de proposer une prise en charge très stéréotypée », soulignent les rapporteurs. Et pour éviter cela, ils insistent sur la nécessité d'une prise en charge personnalisée, adaptée notamment aux attentes des patients en fonction de leur âge, de leur mode de vie et de la gêne ressentie.

Le lever nocturne : une question au centre du débat

La nycturie caractérise le lever nocturne avec une envie d'uriner. Un des enjeux du rapport était de traiter de ce symptôme. « C'est un facteur de complications, de mortalité et de morbidité propre », a complété le Pr Grégoire Robert (Bordeaux) au CFU. « C'est à l'urologue que le médecin généraliste adresse le patient, et c'est à l'urologue de débrouiller les choses afin de savoir ce qui est de son ressort, et ce qui est du ressort d'autres spécialistes ». Attention notamment à ne pas confondre avec l'apnée du sommeil, autre cause de lever nocturne…

Les traitements médicamenteux comme chirurgicaux ne sont pas pleinement satisfaisants. C'est pourquoi il est nécessaire de mettre le patient devant toutes les options qui lui sont offertes, avec une information éclairée sur les bénéfices attendus et les risques associés à chaque prise en charge.
Et, parmi les risques, les troubles sexuels sont devenus une préoccupation majeure. « C'est même sans doute l'enjeu du futur », a estimé le Pr Aurélien Descazeaud (Limoges).

[post_title] => La médecine personnalisée au cœur du dernier congrès français d'urologie [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => la-medecine-personnalisee-au-c%c2%9cur-du-dernier-congres-francais-durologie [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:31 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:31 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/01/13/la-medecine-personnalisee-au-c%c2%9cur-du-dernier-congres-francais-durologie/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [8] => WP_Post Object ( [ID] => 20534 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-01-13 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-01-12 23:00:00 [post_content] =>

Le prolapsus vaginal, qui consiste en une « descente d'organe » (vessie, rectum, utérus), est une pathologie secondaire au vieillissement des tissus de soutien du périnée, dont souffre plus d'une femme sur deux de plus de 50 ans.

Certains prolapsus sont asymptomatiques, alors que d'autres nécessiteront des traitements pour lutter contre les différents symptômes. Parmi les traitements en première intention figure la rééducation, notamment lorsqu'il existe une incontinence urinaire associée. Cette rééducation sera réalisée avec le kinésithérapeute, et consistera en un développement des muscles de soutien du pelvis par des exercices spécifiques ainsi qu'une stimulation électrique.

Lorsque la rééducation est insuffisante, la chirurgie est souvent nécessaire pour rétablir l'anatomie de la patiente et ainsi éviter des complications du prolapsus, altérant la qualité de vie. Cette chirurgie se fera soit par voie coelioscopique abdominale, c'est à dire par de petites incisions centimétriques qui permettent de faire passer un tube optique avec caméra et des instruments chirurgicaux afin de pouvoir opérer dans l'abdomen, soit par voie basse en passant par le vagin.

La voie basse est indiquée lorsqu'il y a une récidive de prolapsus, ou lorsque la cœlioscopie n'est pas possible (pour des raisons anesthésiques, ou lorsqu'il y a eu des interventions antérieures au niveau abdominal). La pose d'une plaque en polypropylène y est souvent associée. Malheureusement, ces plaques, bien que solides, peuvent entraîner de lourdes complications (érosion, douleurs, rétractions, rendant les rapports sexuels impossibles). Aux États-Unis notamment, ces prothèses, ayant été posées avant d'attendre un accord des hautes autorités de santé, étaient donc utilisées les premières années dans un cadre non réglementaire, avec des conséquences lourdes pour les premières patientes concernées par cette nouvelle technique opératoire.

Un encadrement des indications par l'Association Française d'Urologie

En France, et cela depuis 2016, la prothèse vaginale est une option secondaire dans la prise en charge des prolapsus, la société savante invitant à privilégier la voie coelioscopique, et à réserver les prothèses pour des situations bien choisies, et par des praticiens entraînés. Ces recommandations font suite à un état des lieux consensuel, après avoir été alerté des complications possibles de ces prothèses. Une patiente sur 30 environ est victime de complications, nécessitant une prise en charge chirurgicale dès les premiers symptômes, et de manière spécifique pour chaque patiente, étant donné la particularité de chaque complication. Les conséquences peuvent être lourdes, avec des altérations significatives, parfois bien plus importantes qu'avant l'intervention… Il est donc nécessaire pour le praticien d'évaluer la balance bénéfice-risque, d'informer sa patiente, avant d'envisager la pose d'une prothèse vaginale.

[post_title] => Prothèses vaginales : comment gérer les complications ? [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => protheses-vaginales-comment-gerer-les-complications [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:32 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:32 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/01/13/protheses-vaginales-comment-gerer-les-complications/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [9] => WP_Post Object ( [ID] => 20535 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-01-13 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-01-12 23:00:00 [post_content] =>

La surveillance active est un des choix thérapeutiques se présentant à un patient avec un cancer de la prostate « localisé » (c'est à dire sans métastases), et de faible risque d'évolution du cancer (stade précoce du développement tumoral).

Depuis une dizaine d'années, la surveillance active prend une place de plus en plus importante dans le choix du patient et de son urologue, évitant l'exposition aux autres options thérapeutiques, parfois plus radicales telle la chirurgie ou la radiothérapie. Malgré des biopsies répétées, les patients conservent une certaine qualité de vie, la surveillance se faisant d'une manière plus ou moins prolongée. Les autres traitements permettent de traiter le cancer, mais ne sont pas sans complications (incontinence urinaire, troubles de l'érection…). C'est pourquoi la surveillance active rentre aujourd'hui dans les standards de traitement du cancer de la prostate.

Une sélection de plus en plus précise des patients

Les critères pour inclure un patient en surveillance active sont un PSA inférieur à 10 ng/ml, un toucher rectal ne mettant pas en évidence de tumeur localement avancée et des biopsies montrant des lésions cancéreuses peu agressives. Ces critères sont encore amenés à évoluer, car depuis cette année, l'IRM prend désormais une place obligatoire dans les recommandations de diagnostic. En effet, l'IRM est devenue un incontournable du bilan, contribuant à préciser la taille et l'agressivité du cancer, et orientant éventuellement l'urologue pour la réalisation de « biopsies ciblées » sur la tumeur en question.

Quel protocole de surveillance ?

Les contrôles se font tous les trois à six mois, avec un examen clinique et un dosage du PSA. L'IRM est également répétée au bout d'un an, et il faudra réaliser de nouvelles biopsies de confirmation, 18 mois après la première. Cette deuxième biopsie peut faire sortir le patient du protocole de surveillance active, si une lésion plus agressive est mise en évidence. Dans ce cas, seul un traitement curatif sera envisagé, avec le choix parmi les traitements précédemment cités. L'anxiété peut également être une contre-indication à la surveillance active, avec environ 10 % des patients qui en sortent pour cette raison. L'amélioration de l'évaluation initiale par imagerie et biopsies ciblées diminue ces risques de restadification, permettant une meilleure adhésion des patients.

La surveillance active apparaît donc comme l'option de choix pour des patients à un stade précoce de la maladie du fait d'une meilleure qualité de vie, et doit être considérée autant que les traitements du cancer localisé.

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Les tarifs de téléconsultation et de télé expertise ont été définis en juin 2018. Depuis le 15 septembre, les médecins peuvent proposer à leurs patients une consultation à distance remboursable par l'Assurance maladie. Cela devrait faciliter l'accès aux soins et réduire les délais d'accès à un spécialiste, notamment dans les zones à faible densité médicale.

On distingue la téléconsultation de la télé expertise. L'une consiste à voir son médecin à distance via des moyens de communication digitale, l'autre représente pour un professionnel de santé, la possibilité de solliciter l'avis d'un confrère en vue d'une meilleure prise en charge du patient. La télé expertise est conditionnée à l'utilisation par le praticien, d'une messagerie sécurisée et à l'accord préalable du patient. Dès février 2019, la télé expertise concernera les patients atteints d'affections de longue durée, de maladies rares, résident en EHPAD ou en institution médico-sociale ou encore dans des zones à faible densité médicale. Les détenus bénéficieront également du système de télé expertise qui sera étendu à l'ensemble de la population en 2020.

La télé consultation va permettre à un patient de voir son médecin, quelle que soit la spécialité, sans se déplacer ou en limitant les déplacements à un lieu de télé consultation proche si le médecin est géographiquement éloigné. Toutes les spécialités médicales sont concernées par la mise en place de la télé consultation. Sauf avis contraire du médecin qui souhaiterait un face à face dans une situation particulière, tous les rendez-vous médicaux peuvent se faire en télé consultation à la condition que le médecin connaisse son patient et l'ait déjà vu lors d'une consultation physique au cours des 12 derniers mois. La télé consultation s'inscrit dans le parcours de soins coordonné. Comme pour une consultation traditionnelle, un spécialiste ne sera donc télé consulté qu'après orientation du médecin traitant.

Les modalités de la télé consultation

D'un point de vue pratique, le patient ou son accompagnant (famille, ami, infirmier, médecin traitant…) doit disposer d'un ordinateur, d'une tablette ou d'un smartphone, équipés d'une webcam et connectés à internet. La connexion se fait via un site internet ou une application sécurisée. Hormis l'équipement, la date et l'heure de connexion qui sont envoyées au patient en amont, la téléconsultation se déroule comme une consultation traditionnelle, le patient ayant préalablement fait part de son consentement au médecin. Une ordonnance électronique peut être établie en fin de consultation pour prescrire des examens complémentaires ou la prise de médicaments. Comme pour toute consultation en cabinet, le praticien rédigera un compte rendu qui sera archivé dans le Dossier Médical Partagé (DMP) et transmis au médecin traitant. La prise en charge des dépenses de téléconsultation ne diffère pas des consultations en cabinet et le tarif est également le même : entre 23 € et 58,50 € selon la spécialité et le secteur d'exercice du médecin (secteur 1, secteur 2). Si le médecin traitant accompagne le patient lors d'une téléconsultation avec un spécialiste, il peut facturer sa consultation au tarif habituel en supplément de la consultation du spécialiste. La téléconsultation peut être réglée par chèque, virement bancaire ou paiement en ligne. La carte Vitale du patient ne peut en revanche être utilisée pour une téléconsultation. Pour assurer le remboursement de l'acte par l'Assurance maladie, le médecin traitant utilise les données préalablement enregistrées de son patient ou les communique en amont au spécialiste qui effectuera la téléconsultation.

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Les cancers du rein (des cellules rénales, à différencier des cancers des voies urinaires) font partie des 10 cancers les plus fréquents, et peut exprimer en son sein des cellules très différentes au niveau génétique. Cette complexité cellulaire est une des limites de la thérapie dite « ciblée », qui va agir sur un seul type de mutation génétique. C'est que l'on appelle « l'hétérogénéité tumorale » à l'origine des récidives précoces de cancer.

Dans une étude, parue en octobre dans la revue internationale Science, deux équipes de recherche américaine se sont poser la question du profil génétique des métastases chez des patients qui n'étaient pas traités, et ont pu démontrer que les métastases présentaient en majorité les mêmes mutations, qu'on appelle « driver », conduisant la cellule tumorale à la métastase.
Pour un même patient, deux scénarios sont possibles. Les métastases peuvent descendre de la même population cellulaire du cancer du rein primitif, et partager ainsi les mêmes mutations « driver » (on qualifie ainsi les altérations ayant un impact majeur sur la progression de la maladie). Mais il est également possible qu'une différence de type de cellules tumorales au sein d'une même tumeur primitive donne lieu à une dissémination au niveau métastatique qui sera elle-même hétérogène, les métastases portant alors des mutations « driver » distinctes.

Des métastases homogènes
Pour réaliser cette étude, les équipes des Prs Bert Volgenstein (John Hopkins) et Martin Nowak (Harvard) ont récolté les données génétiques de 20 patients ayant eu au moins deux métastases non traitées et décédés de leur cancer : sein, colon-rectum, utérus, estomac, poumon, mélanome, pancréas et prostate. Au total, 76 métastases ont été analysées

En reconstituant l'histoire naturelle de la progression cancéreuse des patients, les chercheurs ont pu mettre en évidence que le cas de trouver des métastases avec des cellules hétérogènes au niveau génétique était un fait rare, avec un pourcentage de 10,5 % pour des patients atteint de quatre métastases détectables. Par ailleurs, cette probabilité est d'autant plus élevée que la tumeur primitive croît lentement au stade pré-métastatique.

Une bonne nouvelle pour la médecine de précision
« L'étude montre qu'il y a une homogénéité entre les métastases d'un même individu », résume le Pr Antoine Valeri, urologue à l'hôpital de la Cavale Blanche (CHRU Brest). « Ou dans le cas contraire, la part d'hétérogénéité concerne des gènes peu ou pas fonctionnels. ». Cela permet d'apprécier une frontière dans la complexité de la part génétique des cancers. On peut donc penser que les thérapies ciblées sur ces mutations auront des résultats constants sur la plupart des patients cancéreux.
D'autres travaux ont été développés dans le cancer de la prostate, poursuit l'urologue brestois, avec notamment la découverte d'un éventuel traitement qui lutterait contre des mutations retrouvées dans le cancer de la prostate. « Des travaux ont montré que 15 à 20 % des cancers de la prostate métastatiques pourraient avoir de telles altérations génétiques, et des essais thérapeutiques sont en cours. » La médecine de précision, bientôt une réalité dans le cancer de la prostate ?

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C'est ce que vient de démontrer l'Université de Chigago dans une étude sur la vie sexuelle des personnes âgées atteints de démence, montrant la persistance d'une activité sexuelle malgré la démence. Une sexualité non sans troubles, liés à l'âge avancé et à l'association à d'autres pathologies, qui ne vont pas être exprimés par ces patients, engendrant un défaut de prise en charge.

Les personnes âgées continuent d'avoir une vie sexuelle, même lorsqu'elles sont atteintes de troubles cognitifs. Ce sujet, rarement abordé, a fait récemment l'objet d'une étude, publiée en septembre dans The Journal of the American Geriatrics Society. Les chercheurs, spécialistes en gériatrie à l'université de Chicago, ont analysé les données d'un projet d'ampleur nationale sur les données sociales et médicales de personnes âgées, le National Social Life, Health and Aging Project (NSHAP), et ont ainsi pu réaliser une enquête annuelle portant sur un échantillon de sujets américains âgés vivant à domicile.

Les données sur les deux années 2010-2011 ont été analysés par les auteurs, et la population incluait 3196 personnes (53 % de femmes) âgés de 62 à 91 ans. Un test cognitif validé a été utilisé (le Montreal Cognitive Assessment) et a ainsi permis de classer les sujets selon leur statut cognitif : normal (55 % de l'échantillon), troubles cognitifs légers (27 %), et syndrome démentiel (18 %). Les personnes devaient toutes fournir un consentement après avoir reçu une information claire, loyale et appropriée, les sujets atteints de démence sévère étant donc exclus de l'étude.

Des patients sexuellement actifs
Au total, 83 % des hommes et 57 % des femmes déclaraient vivre avec un partenaire, mais seulement 72 % des hommes et 35 % des femmes atteints de démence. Dans le groupe « démence », 46 % des hommes et 18 % des femmes étaient sexuellement actifs (dans les 12 mois précédents l'enquête). Un autre résultat important était de voir que les personnes atteintes de démence et vivant en couple conservait une activité sexuelle : c'était le cas pour 59 % des hommes et 51 % des femmes déments.
Les trois pratiques les plus représentées étaient le coït vaginal (75% des patients quel que soit le statut cognitif), la stimulation manuelle par le partenaire (un peu moins de 50% chez les hommes et femmes démentes), et la masturbation (respectivement 25 % et 10 %).

Une prise en charge insuffisante
Autre constat : les trois-quarts des personnes âgées interrogées rapportaient un ou plusieurs problèmes d'ordre sexuel. Si le désintérêt pour le sexe frappait indépendamment du statut cognitif (60 % des hommes et 34 % des femmes), les troubles de l'érection touchaient moins les hommes déments (29 %) que les hommes du groupe « normal » (46 %). Il en allait de même pour les problèmes de sécheresse vaginale, qui concernaient 12 % des femmes démentes, contre 27 % dans le groupe « normal ».
Un problème qui n'est pas exprimé par les patients à leur médecin, avec des chiffres qui parlent pour eux: 17 % des hommes déments (contre 33 % dans le groupe « normal ») et 1,4 % des femmes démentes (contre 12 % dans le groupe « normal ») avaient consultés pour ces troubles sexuels. « Beaucoup connaissent des dysfonctions sexuelles qui ne sont pas diagnostiquées par un médecin mais pourraient être pris en charge », explique Stacy Tessler Lindau, gériatre à l'université de Chicago et auteur sénior de l'étude, dans les colonnes de Medscape US.

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Réalisée en décembre dernier pour le compte de la startup TripleW, une enquête Ifop* en dit long sur la perception de l'incontinence urinaire par les français et leurs attentes en matière de prévention.
Près de la moitié des français (43 %) considère l'incontinence urinaire comme un sujet tabou. Plus on est jeune, plus le sujet est perçu comme gênant. 57 % des moins de 35 ans sont de cet avis alors que plus on avance en âge, moins l'incontinence serait un sujet gênant. Les 50-64 ans sont 37 % à trouver le sujet tabou alors qu'ils ne sont plus que 30 % après 65 ans.

Sujet tabou mais très répandu !
Il est intéressant de comparer ces chiffres à l'importante proportion de personnes impactées par les fuites urinaires. Le sujet est largement tabou alors que l'enquête Ifop précise pourtant que plus d'un français sur trois (37 %) âgé de 18 ans et plus est concerné par le phénomène d'incontinence urinaire. Si seulement 9 % de cette catégorie d'âge déclare être personnellement touché, les plus jeunes sont 19 % à l'être par l'intermédiaire d'une personne de leur entourage familial, amical ou professionnel et 11% par l'intermédiaire de plusieurs personnes dans leur environnement proche. L'âge avançant, c'est à titre personnel que les français sont impactés par les fuites urinaires. 13 % des 65-74 ans interrogés dans le cadre de l'enquête et 23 % des 75 ans et plus se déclarent eux-mêmes concernés.

L'attente de solutions
Cette enquête avait entre autres pour objectif de comprendre les attentes des français en matière de solutions préventives possibles pour conserver une bonne qualité de vie malgré l'incontinence. Il en ressort que parmi les attentes des personnes souffrant d'incontinence urinaire, la capacité à prédire l'envie d'uriner avant que le problème ne survienne, arrive en tête des plébiscitassions (42 %). Cette proportion s'élève avec l'âge et passe loin devant le besoin de contrôler ou de mesurer à tout moment l'accumulation d'urine dans la vessie (19 %). Ainsi, pouvoir prédire la miction avant qu'elle ne survienne par le biais d'une technologie particulière, serait un confort majeur pour les personnes souffrant d'incontinence urinaire. Limiter l'usage des couches n'est une priorité que pour 15 % des personnes interrogées.

*Les français et l'incontinence urinaire, étude réalisée par l'Ifop pour l'agence Mille Soixante Quatre, en décembre 2018, auprès d'un échantillon de 1014 personnes, représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus.
 

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