English version

	Uncomplicated renal colic

It is a pain linked to the sudden tension on the upper urinary tract, without any presumption on the cause, which is an obstructive stone in more than 95% of cases.

In France, only ketoprofen and phloroglucinol (despite the low level of evidence) have a specific marketing authorization for the treatment of renal colic. Other analgesics can be used for the management of “moderate to severe pain”.

Due to their antagonistic action on prostaglandins, which are implicated in renal colic, NSAIDs are the reference drug class for this indication [1, 2, 3, 4], particularly propionic acid derivatives, due to their safety profile (Table 1).

NSAIDs, in terms of pain relief and need of a second-line treatment, are superior to:

Concerning pain relief, diclofenac is superior to morphine, as shown by a double-blind trial on 1644 patients [8].

Similarly, it has been suggested that:

Regarding the used NSAIDs:

Regarding the administration route:

Concerning drug combinations:

Non-pharmacological alternatives:

Alpha-blockers have been tested because alpha-adrenergic receptors are present on the distal ureter and because they have an effect on ureteral contractility [25].

In the non-acute phase, several clinical trials, mostly with low statistical power, tested alpha-blockers using spontaneous stone passage as the primary endpoint [26, 27, 28, 29, 30], and pain relief as secondary endpoint. Various outcome measures were used (analgesic consumption, number of painful episodes, mean VAS value) and they showed heterogeneous benefits. However, a randomized placebo-controlled trial with greater power (n =1167 patients with ureteral stones<10mm) showed no benefit on pain (number of days of analgesic intake, or VAS at week 4) when nifedipine or tamsulosin was added to the standard treatment (unspecified). Moreover, the nifedipine group had serious adverse events [31]. A meta-analysis of data on 1235 patients treated with alpha-blockers after renal colic from 13 low-powered trials found a not significant (95% CI pass by 1) decrease in the mean number of pain episodes per patient (−0.74; 95% CI [0.21–1.28]) [32]. The authors suggested that this effect should be evaluated specifically in patients with stones>5mm, given the high rate of spontaneous expulsion of stones<5mm, which decreased the statistical power. Another meta-analysis (67 studies, 6654 patients) found a decrease of diclofenac consumption (−106.53mg; 95% CI [−148.20 to −64.86]), of painful episodes (−0.80; 95% CI [−1.07 to −0.54]), and of VAS score (−2.43; 95% CI [−3.87 to −0.99]) in patients treated with alpha-blockers [30]. However, there may be a publication bias. A Cochrane systematic review [33] also reported a mean diclofenac consumption reduction of 82.41mg (95% CI [−122.51mg to −42.31mg]) in patients receiving alpha-blockers (compared with placebo).

In France, no alpha-blocker has a marketing authorization for renal colic management.

Fentanyl, an opioid analgesic, has recently been tested as an analgesic for renal colic. Intranasal administration seems comparable to intravenous administration [34], with fewer adverse effects, but slightly slower action [35]. However, at 30minutes, pain relief is lower than with an NSAID [36].

The anesthetic drug ketamine also has been tested in various studies with low statistical power. In combination with morphine, it reduces the need of a second injection of ketamine [37].

Pain relief with intravenous ketamine is not different from that obtained with intravenous morphine [12, 38] (but sample size was small in these studies) and even faster [39].

A meta-analysis of seven trials (1760 patients) that compared ketamine by intranasal administration and different analgesics by intravenous injection (ketamine, morphine, fentanyl), but not an NSAID, did not find that the intranasal route, which is more practical, was inferior.

Intranasal ketamine was less effective and less well tolerated than intravenous fentanyl in a clinical trial with low statistical power [40], but almost as effective in another trial with 40 patients [41]. In a randomized controlled trial with 126 patients, pain relief (VAS) was comparable with ketamine 0.6mg/kg and 30mg ketorolac, but was associated with more adverse effects [42].

A randomized double-blind trial [43] evaluated adding haloperidol to morphine to reduce the adverse effects, particularly nausea. In the group receiving haloperidol with morphine, adverse effects were not decreased, and there was a clear trend (P =0.08) towards an increase in extrapyramidal problems.

An open trial with low statistical power showed faster pain relief in patients with acute pain who received a 10ml injection of 2% lidocaine at the tip of the twelfth homolateral rib than an intramuscular injection of diclofenac 75mg [44].

A randomized double-blind trial [Motov et al., 2020] compared, in 150 patients who presented at the emergency department with imaging-confirmed renal colic, the efficacy (pain relief) of the ketorolac and lidocaine combination (ketorolac 60mg+lidocaine 1.5mg/kg; n =50) versus ketorolac (30mg; n =50) or lidocaine (1.5mg/kg; n =50) alone (all by the intravenous route). Pain decrease (VAS score at 30min) was more important (but not significant) in the combination group (−2.9 points compared with the lidocaine group and −1 point compared with the ketorolac group).

A randomized double-blind trial did not find any difference in pain relief in the group receiving morphine alone compared with the group receiving lidocaine and morphine (all by intravenous administration) [45].

A randomized double-blind trial evaluated the combination of magnesium sulfate (MgSO₄ ) with NSAID vs. NSAID plus placebo for the management of uncomplicated renal colic [46] in 87 patients who presented to the emergency department with imaging-confirmed diagnosis of renal colic. It did not find any significant difference in pain between groups at 15 and 30minutes, thus ruling out the use of MgSO₄ in routine practice. This result was confirmed by a literature review in 2020 [47] that did not show any benefit in pain relief (compared with controls) at 15, 30 and 60minutes after MgSO₄ administration. However, this review included only four articles and the methods of MgSO₄ administration varied among studies.

Papaverine is an opioid derivative with anti-spasmodic properties that may be useful for renal colic management.

In a randomized double-blind trial [48], 550 patients received diclofenac (suppository) and a placebo, or diclofenac (suppository) and papaverine (intravenous administration). Pain relief (VAS) at 30minutes was different between groups: VAS score decreased to 6.8 and then 4.3 in the diclofenac alone group and to 5.8 and then 3.1 in the diclofenac+papaverine group (P <0.001). However, 3% of patients who received papaverine reported dizziness that did not require treatment.

Sublingual desmopressin was compared with NSAIDs and morphine in two randomized single-blind trials [49, 50] that did not find any significant difference in pain when desmopressin was combined with morphine.

In combination with NSAIDs, desmopressin significantly decreased pain at 30minutes (by 45% in the NSAID group, by 52% in the desmopressin 60μg group, by 58% in the desmopressin 120μg group, and by 60% in the desmopressin 60μg and ketorolac 30mg intramuscular group), without effect on natremia. It should be noted that small randomized trials are not dedicated to the evaluation of adverse drug reactions.

Nevertheless, the use of this molecule remains problematic in older adults.

Paravertebral block may be effective for pain management [44, 51], but more studies are needed to conclude on its clinical utility.

Recommendation Table 1

Spontaneous stone passage at 20weeks occurs in 98% of patients with 0–3mm stones, 81% of patients with 4mm stones, 65% of patients with 5mm stones, 33% of patients with 6mm stones and only 9% of patients with stones>6mm [53]. MET may be used to increase the rate of stone passage and thus decrease the need of more invasive procedures. For this, several drugs can be used, particularly alpha-blockers (tamsulosin), calcium channel blockers (nifedipine), and phosphodiesterase type 5 inhibitors (tadalafil).

MET is contraindicated in patients with urinary tract infection and fever, refractory pain, or acute/chronic kidney disease.

Alpha-blockers are prescribed off-label and increase the risk of dizziness or syncope, which must be mentioned to the patients.

Four meta-analyses [54, 55, 56, 57], three randomized trials [58, 59, 60], and two retrospective studies [61, 62] were identified.

According to the meta-analysis by Sridharan et al. (87 randomized controlled trials), alpha-blockers are superior to all other treatments in terms of expulsion of ureteral stones>5mm, regardless of their location. Among the studied alpha-blockers, silodosin was the most effective [56].

Sun et al. carried out a meta-analysis of 17 clinical trials that compared tamsulosin and tadalafil to facilitate stone expulsion [55]. The results suggest that tadalafil is more effective than tamsulosin. Therapeutic success was increased when the two drugs were combined. However, the quality of this meta-analysis is questionable because it focused on the management of urinary tract stones and also benign prostatic hyperplasia.

The meta-analysis by Chua et al. included five randomized, double-blind studies on the efficacy of terpenes to facilitate stone expulsion in patients presenting to the emergency department with ureteral stones between 4 and 12mm. The authors found that terpenes were more effective than placebo in terms of spontaneous passage (RR=1.34; 95% CI [1.12–1.61]) [57]. However, there was no comparison with tamsulosin, which is the current gold standard, and with other alpha-blockers. Furthermore, the duration of treatment required for stone expulsion was not specified.

The retrospective study by Portis et al, assessed MET role in delaying the surgical management of ureteral stones. In this study, 348 patients with a single stone<10mm and with adequate pain management using standard treatments were offered either surgical treatment upfront (n =138) or MET (n =215) [62]. This study showed that an unsuccessful MET attempt before surgical management did not have any negative effect, with the exception of longer hospital stay and additional imaging costs. Conversely, if successful, MET reduced the number of surgical interventions and therefore the costs.

The prospective randomized study by Eryildirim et al., which included 120 patients treated with tamsulosin for a single ureteral stone of 5–10mm, found that quality of life was improved in treated patients [60].

The multicenter retrospective cohort study by Shah et al. investigated a link between biological factors, MET and spontaneous stone passage in 3117 patients. This study found that MET was ineffective, but 25% of patients were lost to follow-up. On the other hand, it showed that stone passage failure was associated with stone size (>7mm) and location in the proximal ureter [61].

The meta-analysis by Xu et al. [54] showed that in men, at least three sexual intercourses per week facilitated the passage of 5–10mm ureteral stones and reduced NSAID use, compared with abstinence. A study in women [58] also found a more favorable expulsion rate and time and less use of analgesics for distal ureteral stones<10mm in the ‘intercourse’ group.

Several studies have demonstrated MET efficacy with a significant benefit of tamsulosin and greater than that of nifedipine (LOE1).

MET is effective in patients with a single ureteral stone between 5 and 10mm in size. It is well tolerated and has few side effects (LOE1).

The most effective and rapid-acting drugs are alpha-blockers (tamsulosin or silodosin) (LOE1), IPDE-5s (tadalafil) (LOE2), and calcium channel blockers (nifedipine) (LOE2); the combination of tamsulosin and tadalafil is the most effective (LOE2).

Frequent sexual intercourses may facilitate stone expulsion (LOE2).

MET does not have any effect on the surgical treatment (LOE4).

No molecule has a marketing authorization in France for this indication.

Molecules that are not available in France have not been evaluated in this expertise.

Recommendation Table 2

The original randomized studies identified for this expertise suggest that prompt treatment by ESWL reduces the number of emergency room visits and additional procedures (e.g. ureteroscopy) without increasing the complication rate. The first retrospective study involved 104 patients treated by ESWL in emergency or after inserting an ureteric (double J) stent, but by taking into account comparability criteria. The other two articles were prospective randomized studies with 70 and 160 patients that compared ESWL within the first 12 and 48hours, respectively, and delayed treatment [63, 64, 65].

Studies on emergency ureteroscopy showed similar efficacy compared with scheduled ureteroscopy. However, the data on complications are debatable due to the insufficient patient follow-up (<30days) to detect ureteral strictures.

In a meta-analysis of six studies on the safety and efficacy of emergency ureteroscopy in 681 patients with acute renal colic [66], the stone-free rates were 81.9%, 87.3%, and 94.9% for stones in the proximal, medial, and distal ureters respectively. The complication rate was 7.6%. The most frequent complication was ureteral perforation (n =17) followed by fever (n =8). Ureteral avulsion was reported. In this meta-analysis, the inclusion criteria were not homogeneous concerning the stone size limit: 20mm, 7mm, or 5mm in function of the study. Conversely, the exclusion criteria were identical: acute pyelonephritis and acute kidney disease.

In a randomized trial on 239 patients with acute renal colic and a stone≥5mm without severity criteria, 139 patients underwent emergency (<12h) ureteroscopy (6.5 CH ureteroscope) and 100 scheduled ureteroscopy [67]. There was no significant difference in the stone-free rate in the two groups (93% and 90%) and in the abdominal, pelvic ureter and intramural ureter subgroups. Complications (as reported by the authors) also were similar among groups; however, there was no information on complications, except for the presence of urethral stenosis and pyelonephritis without specifying the group.

Recommendation Table 3

	Complicated renal colic (pain resistant to medical treatment, infection, anuria)

For this question, the recommendation is similar to that of the EAU.

Urinary tract obstruction with signs of urinary tract infection or anuria is a urological emergency.

For this question, the recommendation is similar to that of the EAU due to the lack of new data since the EAU recommendation and its transferability to the French context.

Recommendation Table 4

	Renal colic in specific situations (pregnancy, diabetes)

Pregnancy leads to anatomical and physiological changes in women. Specifically, pelvicalyceal system dilatation begins from the 12th week of amenorrhoea, particularly on the right side. This change is essentially related to progesterone impregnation and ureteral compression by the pregnant uterus and it may be accompanied by pain, suggestive of renal colic even in the absence of a stone. Renal colic in pregnant women occurs in more than 80% of cases in the second and third trimester and is the leading non-obstetric cause of hospitalization [73]. Between 30 and 80% of pregnant women consulting for renal colic did not have kidney or ureteral stones [73, 74].

The frequency of symptomatic urinary stones in pregnant women is 1 in 360–1200 pregnancies [75, 76, 77, 78]. In 5% of cases, urological intervention is required in symptomatic patients [79]. It is also estimated that 12% of women who had urinary tract stones during pregnancy will have a recurrence after pregnancy [80].

A retrospective study showed that renal Doppler and transvaginal ultrasound were clinically useful for the diagnosis of renal colic in pregnant women. Their combination displayed a sensitivity of 89%, a specificity of 100%, and a negative predictive value of 98% [81]. The renal resistivity index and the difference between the healthy and painful side are predictive of obstruction.

MRI and low-dose CT without contrast agent are clinically useful as second and third-line diagnostic imaging tools .

Various studies and meta-analyses have shown that renal colic in pregnant women is associated with an increased risk of preterm delivery, gestational diabetes, urinary tract infection with fever, venous thrombosis, placental abruption, cesarean delivery, and also maternal death [76, 78, 82].

Pain management is limited by the fetotoxicity of drugs. Paracetamol, phloroglucinol, tramadol, morphine are allowed.

Some authors have proposed to use alpha-blockers to facilitate stone expulsion [83, 84], but no drug is authorized in France for this indication.

In pregnant women, symptomatic ureteral stones are expelled spontaneously in more than 50% of cases. However, in case of resistance to medical treatment, or of urological or obstetrical complication, urological treatment is justified. Delayed urological treatment increases the risk of preterm delivery and infection [73, 74].

If a JJ stent is placed, it must be changed every 4–6weeks due to the risk of stent encrustation related to hypercalciuria [85]. Nephrostomy also requires frequent changes of material [86].

Several studies suggest that emergency ureteroscopy is useful to confirm the diagnosis of urinary stone and to treat it immediately [73, 74, 76, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98]. These studies have shown ureteroscopy feasibility in pregnant women with low morbidity and good results.

Some authors have proposed the use of a flexible ureteroscope in the third trimester of pregnancy [92].

ESWL use in pregnant women is not recommended due to the potential risks for the fetus.

Renal colic in pregnant women may be related to mechanisms other than stone obstruction (LOE2).

The risks are mainly obstetric (LOE1).

Pharmacological treatment is limited by the fetal risk (LOE1).

If medical treatment fails, ureteroscopy is effective (LOE1).

Emergency ureteroscopy provides good results and low morbidity (LOE1).

The studies identified for this expertise found higher renal colic complication rate in patients with dibatese compared with the general population.

Specifically, four retrospective studies [99, 100, 101, 102] showed that patients with diabetes have more infectious complications [100, 102]. Furthermore, in older adults with diabetes, the relative risk of complications was 8.5 [99]. In addition, ureteral stones seem to be less easily expelled by patients with diabetes [101].

In conclusion, patients with diabetes and renal colic are at higher risk of complications than the general population (LOE3).

Recommendation Table 5

	Version française

	Colique néphrétique simple

Il s’agit d’une douleur liée à la mise en tension brutale des cavités excrétrices, sans préjuger de la cause qui dans plus de 95 % des cas, est un calcul obstructif.

En France, seuls le kétoprofène et, malgré un faible niveau de preuve, le phloroglucinol disposent d’une AMM spécifique pour le traitement de la colique néphrétique (CN). Les autres antalgiques sont utilisables au titre de l’indication « douleurs d’intensité modérée à forte ».

Leur action antagoniste des prostaglandines, elles-mêmes impliquées dans la colique néphrétique, fait des AINS une classe de référence de longue date dans cette indication [1, 2, 3, 4] notamment les dérivés de l’acide propionique compte tenu de leur profil de sécurité (Tableau 1).

Les AINS, en termes de sédation et de recours à une seconde ligne de traitement, ont une efficacité supérieure :

La sédation par diclofénac est supérieure à celle obtenue par la morphine, tel que montré dans un essai en double aveugle chez 1644 patients [8].

De même, il a été suggéré une supériorité :

Concernant l’AINS dispensé :

Soixante-quinze milligrammes de diclofénac et 100mg de kétoprofène semblent équivalents en IM (diminution de l’EVA et tolérance) d’après une étude monocentrique en simple aveugle portant sur 80 patients [14].

Concernant la voie d’administration:

Concernant des traitements associés:

Concernant les alternatives non médicamenteuses :

Des alpha-bloquants ont été testés sur l’argument de la présence de récepteurs alpha-adrénergiques sur la distalité de l’uretère et sur leur effet sur la contractilité urétérale [25].

À distance de la phase aiguë, plusieurs essais cliniques, le plus souvent de faible puissance, qui ont testé des alpha-bloquants avec l’expulsion spontanée comme critère principal [26, 27, 28, 29, 30], ont pu évaluer la douleur comme critère secondaire. Les critères de jugement sont variables : consommation en antalgiques, nombre d’épisodes douloureux, moyenne des échelles visuelles analogiques (EVA) ; ils montrent un bénéfice variable sur ces critères de jugement.

Un essai randomisé contre placebo et de plus grande puissance (portant sur 1167 patients) avec calculs urétéraux de moins de 10mm n’a cependant pas montré d’intérêt à l’ajout de nifédipine ou de tamsulosine au traitement standard (non précisé) contre la douleur évaluée en nombre de jours de prise d’antalgiques, ou EVA à 4 semaines. Le groupe nifédipine comportait par ailleurs des effets indésirables sérieux [31].

Pour autant, une méta-analyse colligeant les données de 1235 patients traités par alpha-bloquant après colique néphrétique, dans 13 essais de faible puissance a trouvé une baisse éventuelle mais non significative (IC passe par 1) du nombre moyen d’épisodes douloureux par patient de 0,74 ; IC95 % [0,21–1,28] (2,3 épisodes dans les contrôles) [32]. Cet effet mériterait selon les auteurs d’être évalué spécifiquement pour les calculs de plus de 5mm, compte tenu du taux élevé d’expulsion spontanée à moins de 5mm qui dilue la puissance statistique.

Une autre méta-analyse (67 études, 6654 patients) a trouvé chez les patients traités par alpha-bloquant, une consommation moindre en diclofénac de −106,53mg ; IC95 % [−148,20 à −64,86], −0,80 ; IC95 % [−1,07 à −0,54] d’épisodes douloureux, EVA réduite de −2,43 ; IC95 % [−3,87 à −0,99] [30]. Il existe cependant un probable biais de publication.

Une revue systématique [33] a de même montré une réduction de la consommation en diclofénac de 82,41mg en moyenne [−122,51 à −42,31].

En France, aucun alpha-bloquant ne dispose d’une AMM dans l’indication de la colique néphrétique.

Un analgésique opioïde, le fentanyl a récemment été testé comme antalgique de la CN : la voie intra-nasale semble comparable à la voie intraveineuse [34], source de moins d’effets indésirables bien qu’un peu plus lente à agir [35]. À 30min, la sédation est cependant moindre qu’avec un AINS [36].

La kétamine, médicament anesthésique, a aussi été testée dans différentes études de faible puissance. L’association avec la morphine permet un moindre recours à une seconde injection [37].

Par voie intraveineuse, la sédation n’est pas différente de celle obtenue avec la morphine [12] [38] (mais les études portent sur des effectifs faibles) voire plus rapide [39].

Une méta-analyse de 7 essais (1760 patients) portant exclusivement sur la comparaison entre la voie intra-nasale de la kétamine, et différents antalgiques par voie intraveineuse (kétamine, morphine ou fentanyl) sans comparaison avec un AINS, n’a pas montré à cette puissance statistique, d’infériorité de la voie intra-nasale. Cette dernière présente l’avantage de la praticité.

La kétamine intra-nasale est apparue moins efficace et moins bien tolérée que le fentanyl IV dans un essai clinique de faible puissance [40] mais presqu’aussi efficace dans un autre essai sur 40 patients [41]. Selon un essai randomisé contrôlé sur 126 patients évaluant la sédation obtenue par échelle numérique, il n’y a pas d’infériorité de la kétamine à 0,6mg/kg vs 30mg de kétorolac mais les effets indésirables sont plus nombreux [42].

L’ajout de l’halopéridol aux morphiniques afin de diminuer les effets indésirables et notamment les nausées a été évalué dans un essai randomisé en double aveugle [43]. Le groupe recevant de l’halopéridol associé aux morphiniques ne rapportait pas de diminution des effets indésirables, mais il existait une tendance nette (p =0,08) à une augmentation de signes extrapyramidaux dans le groupe halopéridol+morphine.

Un essai ouvert de faible puissance a montré une sédation en phase aiguë obtenue plus rapidement avec une injection de 10mL de lidocaïne 2 % à la pointe de la douzième côte homolatérale qu’avec 75mg de diclofénac en intramusculaire [44].

Un essai randomisé en double aveugle [Motov et al., 2020] a comparé l’efficacité sur la douleur de la combinaison kétorolac et lidocaïne IV versus kétorolac IV et lidocaïne IV seuls. Sur 150 patients consultant au SAU pour CN confirmée à l’imagerie, 50 ont reçu kétorolac 60mg IV+lidocaïne IV 1,5mg/kg, 50 ont reçu kétorolac IV 30mg et 50 ont reçu lidocaïne IV 1,5mg/kg. Le groupe recevant du kétorolac et de la lidocaïne IV rapportait une diminution de la douleur (−2,9 points sur l’EVA à 30min par rapport au groupe lidocaïne seule, −1 point par rapport au groupe kétorolac, mais résultat non significatif).

Un essai randomisé en double aveugle n’a pas montré de diminution de la douleur dans le groupe recevant de la lidocaïne IV par rapport au groupe recevant lidocaïne IV et morphiniques [45].

L’ajout de sulfate de magnésium (MgSO₄ ) dans le traitement de la CN simple a été étudié lors d’un essai randomisé en double aveugle [46]. Dans cette étude, 87 patients venant au SAU avec un diagnostic de CN confirmé à l’imagerie recevaient des AINS associés à du MgSO₄  ou des AINS avec un placebo. Il n’était pas montré de différence significative de la douleur à 15 et 30min dans les deux groupes, excluant ainsi l’intérêt à l’utilisation du sulfate de magnésium en pratique courante. Ce résultat a été confirmé par la revue de la littérature de Chen et al. en 2020 [47], regroupant 4 articles traitant de l’ajout du MgSO₄  aux AINS. Les auteurs ne montraient pas de diminution de la douleur à 15, 30 et 60 minutes de l’administration du MgSO₄ . Cependant, cette revue de la littérature ne traite que de peu d’articles et les modalités d’administration du MgSO₄  sulfate de magnésium sont très variées selon les études.

La papavérine est un dérivé opioïde ayant des propriétés antispasmodiques pouvant donc être bénéfique dans le traitement de la CN.

L’intérêt de cette molécule a été étudié dans un essai randomisé en double aveugle [48] où les patients recevaient du diclofénac (suppositoire) et un placebo ou du diclofénac (suppositoire) et de la papavérine IV. Sur les 550 patients étudiés, il était montré une différence significative en termes de douleur EVA entre les 2 groupes à 30min (diminution de la douleur à 6,8 puis 4,3 dans le groupe diclofénac seul et 5,8 puis 3,1 dans le groupe diclofénac+papavérine [p <0,001]). Les patients recevant de la papavérine étaient cependant plus sujets à des vertiges pour 3 % d’entre eux, mais qui ne nécessitaient pas de traitement.

La desmopressine sublinguale a été comparée aux AINS et aux morphiniques lors de 2 essais randomisés en simple aveugle [49, 50]. Il n’a pas été démontré de différence significative en termes de douleurs lors d’une association avec les morphiniques.

En association avec les AINS, la desmopressine semble diminuer de manière significative la douleur à 30min (diminution de 45 % de la douleur dans le groupe AINS, de 52 % dans le groupe recevant 60μg de desmopressine, de 58 % dans le groupe recevant 120μg de desmopressine et de 60 % dans le groupe recevant 60μg de desmopressine et 30mg IM de kétorolac IM), sans effet sur la natrémie dans l’étude. À noter que les essais randomisés à effectif réduit ne sont pas dédiés à l’évaluation des effets indésirables des médicaments.

L’utilisation de cette molécule reste cependant délicate chez les personnes âgées.

Les blocs paravertébraux semblent efficaces sur la douleur [44, 51] ; d’autres études sont nécessaires pour conclure quant à leur utilité clinique.

Tableau de recommandation 1

L’expulsion spontanée à 20 semaines concerne 98 % des calculs de 0–3mm, 81 % de 4mm, 65 % de 5mm, 33 % de 6mm et seulement 9 % pour les calculs de plus de 6mm [53]. L’objectif d’une TME est d’augmenter la fréquence d’expulsion des calculs et ainsi diminuer la nécessité d’interventions plus invasives.

La (TME) fait appel à plusieurs médicaments, à savoir les alpha-bloquants (tamsulosine), les inhibiteurs calciques (nifédipine) et les inhibiteurs de la phosphodiestérase-type 5 (tadalafil). Elle est contre-indiquée en cas d’infection urinaire fébrile, de douleurs réfractaires ou d’insuffisance rénale.

Les alpha-bloquants sont prescrits hors AMM et exposent à des risques de vertiges ou encore de syncopes, ce qui doit être mentionné.

Quatre méta-analyses [54, 55, 56, 57], 3 essais randomisés [58, 59, 60] et 2 études rétrospectives [61, 62] ont été identifiés.

D’après la méta-analyse de Sridharan et al. incluant 87 essais contrôlés randomisés, les alpha-bloquants semblent supérieurs à tous les autres traitements en termes d’évacuation d’un calcul urétéral de plus de 5mm quel que soit sa localisation. Parmi les alpha-bloquants, la Silodosine semble la plus efficace [56].

Sun et al. ont réalisé une méta-analyse de 17 essais thérapeutiques sur l’efficacité de la TME en comparant la tamsulosine au tadalafil [55]. Les résultats suggèrent que le tadalafil est plus efficace que la tamsulosine pour l’expulsion des calculs. Les succès thérapeutiques étaient meilleurs lorsque la tamsulosine était associée au tadalafil. Cette méta-analyse reste cependant de qualité discutable car elle traite à la fois de la prise en charge des calculs et celle de l’hypertrophie bénigne de prostate.

Chua et al. ont réalisé une méta-analyse concernant l’efficacité des terpènes utilisés comme TME chez des patients se présentant au SAU pour des calculs de 4 à 12mm. Seules cinq études randomisées en double aveugle ont été incluses. Il en ressort une meilleure efficacité des terpènes que du placebo en termes d’expulsion spontanée des calculs urétéraux (RR=1,34 ; IC95 % [1,12–1,61]) [57]. Cependant, il n’y a pas eu de comparaison avec la tamsulosine qui reste la référence actuelle. De plus, cette étude ne détaillait pas la durée du traitement nécessaire à l’expulsion, ni sa comparaison par rapport aux alpha-bloquants.

Portis et al. ont évalué rétrospectivement le rôle d’une tentative de TME dans le retard de la prise en charge chirurgicale. Dans cette étude, 348 patients ayant un calcul unique de moins de 10mm dont la gestion antalgique avait été satisfaisante avec les traitements usuels, se sont vus proposer soit un traitement chirurgical d’emblée (n =138), soit une TME (n =215) [62]. Cette étude a pu montrer qu’il n’y avait pas d’impact délétère d’une tentative de TME infructueuse avant une prise en charge chirurgicale, hormis l’allongement de la durée de l’hospitalisation et un surcoût lié aux examens d’imagerie. En revanche, la TME, si elle s’avère efficace, réduit le nombre d’interventions chirurgicales et donc les coûts générés.

Eryildirim et al. ont réalisé une étude prospective randomisée portant sur la qualité de vie de 120 patients lors d’une TME par tamsulosine pour un calcul unique urétéral de 5 à 10mm. Ils ont montré une amélioration de la qualité de vie chez les patients traités [60].

Shah et al. ont recherché chez 3117 patients inclus dans une étude de cohorte rétrospective multicentrique, un lien entre des facteurs biologiques, la TME et l’évacuation spontanée du calcul : la TME semble inefficace mais il existe des biais importants avec notamment 25 % de perdus de vue. Il a par contre été montré une association entre la taille du calcul (>7mm) sa localisation (haut situé dans l’uretère) et un échec d’expulsion [61].

D’après une méta-analyse de Xu et al. [54], portant sur une population masculine, au moins 3 rapports sexuels par semaine semblent faciliter l’évacuation d’un calcul urétéral de 5 à 10mm et réduire la consommation d’AINS par rapport à une abstinence. Une étude réalisée chez des femmes [58] a aussi montré un taux et un temps d’expulsion plus favorable pour le groupe « avec rapports sexuels » ainsi qu’une consommation moindre d’antalgiques pour des calculs urétéraux distaux de<10mm.

Plusieurs études ont mis en évidence une efficacité de la TME avec un bénéfice significatif de la tamsulosine et supérieur à celui de la nifédipine (NP1).

La TME est efficace chez tout patient ayant un calcul urétéral unique de taille comprise entre 5 et 10mm. La TME est bien tolérée et présente peu d’effets secondaires (NP1).

Les traitements les plus efficaces et plus rapides sont les alpha-bloquants (tamsulosine ou silodosine) (NP1), les IPDE-5 (tadalafil) (NP2) ou les inhibiteurs calciques (nifédipine) (NP2) ; l’association entre tamsulosine et tadalafil serait la plus efficace (NP2).

Les rapports sexuels fréquents seraient efficaces sur l’évacuation du calcul (NP2).

L’utilisation d’une TME n’a pas d’impact sur un éventuel traitement interventionnel (NP4).

Aucune molécule n’a l’AMM en France dans cette indication.

Les molécules qui ne sont pas disponibles en France n’ont pas été évaluées dans le cadre de cette expertise.

Tableau de recommandation 2

Les études originales randomisées identifiées suggèrent que le traitement en urgence diminuerait le nombre de retours aux urgences et de gestes auxiliaires (urétéroscopie…) sans majoration du taux de complications. La première étude portait sur 104 patients de manière rétrospective traités par LEC soit en urgence, soit différée après implantation d’une sonde JJ mais en tenant en compte des critères de comparabilité. Les deux autres études étaient randomisées prospectives portant sur des échantillons de 70 et 160 patients, comparant un traitement par LEC dans les 12 premières heures pour la première et les 48 premières heures pour la seconde, à un traitement différé [63, 64, 65].

Les études qui évaluent la réalisation d’une urétéroscopie en urgence mettent en évidence une efficacité similaire par rapport à une urétéroscopie programmée. Cependant, les données sur les complications sont discutables avec un suivi des patients insuffisants (<30 jours) pour diagnostiquer des sténoses de l’uretère.

Dans une méta-analyse de 6 articles évaluant la sécurité et l’efficacité d’une urétéroscopie en urgence chez 681 patients en crise de CN [66], le taux de sans fragments résiduels (SFR) était pour les calculs situés dans les uretères proximaux, médians et distaux respectivement de 81,9 % ; 87,3 % et 94,9 %. Le taux de complications était de 7,6 %. La complication la plus fréquente était la perforation urétérale (n =17) suivie de la fièvre (n =8). Une avulsion de l’uretère a été observée. Dans cette méta-analyse, les critères d’inclusion ne sont pas homogènes pour la limite de la taille du calcul : 20mm, 7mm ou 5mm selon les auteurs. Cependant, les critères d’exclusion sont communs: absence de pyélonéphrite aiguë ou d’insuffisance rénale aiguë.

Dans un essai randomisé de 239 patients en crise de CN avec un calcul d’au moins de 5mm sans critère de gravité, 139 patients ont été opérés en urgence (<12h) d’une urétéroscopie (urétéroscope Ch 6,5) et 100 autres ont été programmés [67]. Il n’y avait pas de différence significative sur le taux de SFR entre les deux groupes : 93 % et 90 %, respectivement. Il n’y avait pas de différence significative de SFR dans les sous-groupes uretère lombaire, iliaque et pelvien. Il en était de même en termes de complications tel que rapporté par les auteurs ; cependant, aucune donnée des complications n’est précisée hormis la présence d’une sténose urétrale et d’une pyélonéphrite sans précision sur le groupe concerné.

Tableau de recommandation 3

	Colique néphrétique compliquée (hyperalgie, infection, anurie)

Pour cette question, la recommandation est similaire à celle de l’EAU.

L’obstruction des voies urinaires avec signes d’infection urinaire ou anurie est une urgence urologique.

Pour cette question, la recommandation est similaire à celle de l’EAU compte tenu de l’absence de nouvelles données éditées depuis la recherche de l’EAU et de sa cohérence avec le contexte français.

Tableau de recommandation 4

	Colique néphrétique avec terrains particuliers (femme enceinte, diabète)

La grossesse s’accompagne de modifications anatomiques et physiologiques chez la femme. Il existe en particulier une dilatation des cavités pyélocalicielles qui apparaît dès la 12^e semaine d’aménorrhée et qui prédomine à droite. Elle est essentiellement liée à l’imprégnation en progestérone et à la compression urétérale par l’utérus gravide et peut s’accompagner de douleurs évocatrices de colique néphrétique, même en l’absence de calcul. Les CN de la femme enceinte surviennent au deuxième et au troisième trimestre dans plus de 80 % des cas et sont la première cause non obstétricale d’hospitalisation [73].

Entre 30 et 80 % des femmes consultant pour CN n’avaient pas de calculs rénaux ou urétéraux [73, 74].

La fréquence des calculs urinaires symptomatiques chez la femme enceinte est de l’ordre de 1 pour 360 à 1200 grossesses [75, 76, 77, 78]. Dans 5 % des cas, une intervention urologique est nécessaire chez les patientes symptomatiques [79]. On estime également que 12 % des femmes ayant eu des calculs pendant leur grossesse ont récidivé ultérieurement [80].

D’après une étude rétrospective, l’écho-Doppler rénal et l’échographie transvaginale auraient une utilité clinique dans le diagnostic des CN. La combinaison des deux offre une sensibilité de 89 %, une spécificité de 100 % et une valeur prédictive négative de 98 % [81]. L’index de résistivité rénal et la différence entre le côté sain et le côté douloureux sont prédictifs de l’obstruction.

L’IRM et la TDM IV- faible dose semblent avoir une utilité clinique en deuxième et troisième intention .

Les différentes études et méta-analyses ont montré que les CN de la femme enceinte s’accompagnaient d’un risque accru de menace d’accouchement prématuré, de diabète gestationnel, d’infection urinaire fébrile, de thrombose veineuse, d’hématome rétroplacentaire, de césarienne, voire de décès maternel [76, 78, 82].

La prise en charge de la douleur est limitée par la fœtotoxicité des médicaments. Sont autorisés le paracétamol, le phloroglucinol, le tramadol, les morphiniques.

La TME par alpha-bloquants a été proposée par certains auteurs [83, 84] mais aucun médicament n’a l’AMM en France dans cette indication.

Il est admis que les calculs urétéraux symptomatiques sont expulsés spontanément dans plus de 50 % des cas lors de la grossesse. Néanmoins, en cas de résistance au traitement médical, ou d’apparition d’une complication urologique ou obstétricale, le traitement urologique est justifié. Le retard au traitement urologique entraîne une augmentation du risque de menace d’accouchement prématuré et d’infection [73, 74].

En cas de pose de sonde JJ, les risques d’incrustation liés à l’hypercalciurie imposent des changements toutes les 4 à 6 semaines [85]. La pose d’une néphrostomie impose aussi des changements rapprochés du matériel [86].

L’efficacité de l’urétéroscopie en urgence, pour confirmer le diagnostic de calcul et réaliser un traitement immédiat de celui-ci, a été suggérée dans plusieurs études [73, 74, 76, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98]. Ces études ont montré la faisabilité de l’urétéroscopie qui s’accompagne d’une morbidité faible et de résultats satisfaisants.

Certains auteurs ont proposé d’utiliser un urétéroscope flexible au troisième trimestre [92].

L’utilisation de la LEC chez la femme enceinte n’est proposée par aucun auteur compte tenu des risques potentiels pour le fœtus.

La CN de la femme enceinte peut être liée à d’autres mécanismes que l’obstruction par un calcul (NP 2).

Les risques sont obstétricaux (NP 1).

Le traitement médical est limité par le risque fœtal (NP 1).

En cas d’échec du traitement médical, un geste urologique semble efficace (NP 1).

L’urétéroscopie en urgence s’accompagne de résultats satisfaisants et d’une morbidité faible (NP 1).

Les études identifiées rapportent une association de la CN à un taux plus élevé de complications chez les patients diabétiques, par comparaison à la population générale.

En effet, d’après les études rétrospectives [99, 100, 101, 102], les patients diabétiques avaient plus de complications infectieuses [100, 102]. De plus [102], dans la population diabétique gériatrique, le risque relatif de complications était de 8,5 [99]. Par ailleurs, les calculs urétéraux semblent moins facilement expulsés dans la population diabétique [101].

Les patients diabétiques ayant une colique néphrétique sont plus à risque de complications que la population générale (NP 3).

Tableau de recommandation 5

	Disclosure of interest

The authors declare that they have no competing interest.