Le diagnostic de cancer de prostate est de plus en plus précoce du fait de la réalisation de dosage de PSA chez des hommes asymptomatiques et cette migration de stade des cancers détectés fait que la prostatectomie est beaucoup plus souvent proposée qu’il y a 15 ou 20 ans.

Ses modalités techniques se sont définies ces dernières décennies en même temps que la pluridisciplinarité s’imposait dans la prise en charge des cancers. Cette concomitance n’est probablement pas étrangère au fait que l’urologie oncologique est devenu exemplaire de la coopération nécessaire des différents acteurs à tous les moments de la prise en charge des patients.

La prostatectomie totale s’intègre donc dans un arsenal thérapeutique plus large comprenant l’hormonothérapie, les techniques modernes de radiothérapie et plus récemment la chimiothérapie notamment pour les patients qui présentent des cancers à risque. Au fur et à mesure que se sont précisés les facteurs pronostiques, que les tables et nomogrammes permettent de les utiliser plus facilement dans la pratique quotidienne, les stratégies thérapeutiques sont plus souvent pluridisciplinaires et proposées à l’issue de réunions de concertation entre les différents acteurs du diagnostic, du bilan et du traitement.

L’association de ces divers moyens pose cependant encore dans bien des cas plus de questions qu’elle n’est le fruit de certitude et fait l’objet d’essais thérapeutiques dont nous allons synthétiser.

I. Radiothérapie associée

Il n’y a pas d’indication de radiothérapie première avant une prostatectomie totale.

Les indications de radiothérapie adjuvante après une chirurgie radicale restent encore très discutées. La radiothérapie post-opératoire a fait l’objet de nombreuses publications rapportant le résultat d’études rétrospectives, mais ce n’est que récemment qu’ont été publiés les résultats de deux études prospectives randomisées.

L’essai 22911 de l’EORTC a étudié sur 1005 patients le bénéfice d’une radiothérapie post opératoire (60 Gy en 30 fractions et 6 semaines) délivrée a des tumeurs pT3 avec au moins un facteur de risque (effraction capsulaire, marges positives ou atteinte des vésicules séminales). Avec un suivi médian de 5 ans il a été retrouvé une réduction du risque de rechute clinique (15,6% vs 5,4% ; p=0.0009) et biologique (52,6% vs 74% ; p<0.0001) sans augmentation significative de la toxicité grade3 [4]. Des résultats similaires ont été retrouvés dans une étude allemande : 385 patients ont été randomisés après prostatectomie radicale entre surveillance et radiothérapie et on note également une amélioration de la survie sans rechute biologique dans le groupe de patients qui recevait une radiothérapie systématique (81% vs 60% ; p<0.001) [19].

Il n’a cependant pas encore été démontré qu’une telle attitude améliorait la survie globale et était supérieure à un traitement effectué à la rechute biologique.

Il est habituellement conseillé de ne débuter une radiothérapie complémentaire, lorsque le principe en a été adopté après une concertation pluridisciplinaire que 3 mois après la prostatectomie totale.

II. Hormonothérapie néo-adjuvante

De nombreuses études randomisées ont évalué l’intérêt d’une hormonothérapie première avant une prostatectomie totale : il n’y a pas de bénéfice à effectuer une hormonothérapie néoadjuvante car si elle réduit le taux de marges positives pour les cT2 elle ne facilite pas l’intervention chirurgicale, ne réduit pas le taux d’atteinte des vésicules séminales ni le risque d’atteinte ganglionnaire [1,7,8,9,10,15,16,18] ; la majorité des auteurs insistent sur les difficultés de l’examen anatomopathologique après hormonothérapie néo-adjuvante [2, 9]. Aucune de ces études n’a démontré un bénéfice en survie globale ou sans rechute biologique.

III. Hormonothérapie adjuvante

L’intérêt de l’hormonothérapie adjuvante dépends probablement des facteurs pronostiques initiaux et de l’indication du traitement local : plus le risque de progression de la maladie est élevé plus l’apport d’un traitement général parait bénéfique. Ainsi les essais 22911 de l’EORTC et 8531 du RTOG demontrent que, après une radiothérapie prostato-pelvienne, un traitement hormonal adjuvant par agoniste de la LHRH prolongé (3 ans pour le premier ou définitif pour le second) améliore la survie globale [3, 14]. Il s’agit de patients traité initialement par radiothérapie et surtout porteur de cancers localement avancés avec des facteurs pronostiques péjoratifs et qui ne sont pas habituellement ceux traités par chirurgie première.

Après prostatectomie totale seuls deux essais randomisés ont étudié l’apport d’une hormonothérapie adjuvante. L’étude du MRC a étudié 938 patients avec un cancer localement avancé ou métastatique et qui ont reçu soit une castration (chirurgicale ou chimique) d’emblée soit au moment des manifestations cliniques [11]. La progression était moins fréquente dans le bras traité précocement (p<0.001) et le décès par cancer plus fréquent dans le bras traité à la progression (p<0.001). Cette étude a cependant été critiquée du fait de biais créés entre les 2 bras et du fait que certains patients dans le bras traitement différé n’ont en fait jamais reçu de traitement.

L’étude de Messing a randomisé 98 patients opérés et avec atteinte ganglionnaire (N+) entre surveillance et traitement hormonal immédiat [12]. Avec un suivi de 7,1 ans on note une amélioration de la survie sans récidive et de la survie globale dans le groupe de patiet ayant reçu un traitement hormonal immédiat.

Enfin une étude multicentrique comportant plus de 8000 patients a testé l’intérêt d’une hormonothérapie adjuvante par antiandrogène non-steroidien (bicalutamide 150 mg) après un traitement local ou en cas d’abstention surveillance pour les cancers de prostate non métastatique. L’analyse d’un sous groupe de patients ayant été traités par chirurgie et ayant un cancer localement avancé (pT3- cT3) montre que le bicalutamide 150 mg réduit le risque de progression clinque et biologique sans impact sur la survie lobale avec un recul médian de 5,3 ans.

Si l’hormonothérapie a un intérêt certain pour les patients en phase métastatique le débat reste encore ouvert pour ce qui concerne le traitement adjuvant après chirurgie tant en ce qui concerne la définition des groupes de patients qui sont susceptibles d’en bénéficier le plus qu’en ce qui concerne ses modalités, le gain potentiel en progression devant être mis en balance avec les effets secondaires et son impact éventuel sur la qualité de vie.

IV. Chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante

Pendant longtemps la chimiothérapie n’a pas eu d’indication dans le traitement du cancer de la prostate faute de médicaments efficaces. Ces dix dernières années cependant a vu de nouveau médicaments capables d’améliorer les symptômes et la qualité de vie de patients métastatiques en phase d’hormono-résistance [6,17]. En 2004 deux études importantes ont montré que l’utilisation de Docetaxel pouvait entraîner des réponses objectives cliques et biologiques et améliorer la survie de 20-24% [5, 12].

Ces éléments nouveaux mêmes encore modestes permettent d’envisager l’utilisation de chimiothérapie à une phase plus précoce de la maladie pour ces patients à très haut risque de rechute. Parmi les études en cours l’étude multicentrique française du GETUG 12 teste l’intérêt d’une hormono-chimiothérapie avant un traitement local par radiothérapie ou prostatectomie totale chez des patients porteurs de cancers localement avancés et à haut risque. D’autres études sont également en cours en situation adjuvante. Une meilleure connaissance des mécanismes moléculaires responsables du cancer de prostate, de sa progression et des mécanismes d’hormono-indépendance doit permettre d’identifier de nouvelles cibles

Conclusion

Les hommes présentant un cancer de prostate localisé ont une palette d’options thérapeutiques de plus en plus large et qui peut être adaptée aux particularités de chacun. Cependant pour les patients à risque des progrès restent à faire et l’amélioration des traitements associés devrait valoriser dans ces cas là l’intérêt du traitement local. La mise en place de ces stratégies multimodales nécessitent à l’évidence une étroite collaboration de tous les différents thérapeutes autour de l’urologue.

Références