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Chers confrères,

La situation de pénurie en BCG s'aggrave dans notre pays et l'ANSM, en concertation avec l'AFU, a demandé au laboratoire MEDAC de mettre en place un contingentement national (cf. point d'information de l'ANSM en pièce jointe).

Les doses de BCG seront attribuées aux patients qui en justifient le plus selon le score CCAFU que nous vous avons communiqué précédemment (/base-bibliographique/penurie-des-traitements-adjuvants-pour-les-tumeurs-de-vessie-ninfiltrant-pas-le-muscle). 
L'ANSM et l'AFU contrôleront hebdomadairement la conformité des attributions de doses de BCG en fonction du score CCAFU.
L'attribution des doses de BCG se fera par score CCAFU décroissant.
En cas d'ex aequo, notre société savante, par l'intermédiaire du CCAFU, conseillera l'ANSM.
Les patients ayant un score élevé mais ne pouvant pas recevoir de dose en raison du contingentement seront candidats à une cystectomie totale.
Les patients ayant un score faible pourront se voir proposer un traitement adjuvant par instillation d'épirubicine selon les modalités décrites dans le communiqué de l'AFU mentionné ci-dessus.

Pour informer le fabriquant MEDAC du score CCAFU de vos patients, vous trouverez ci-joint le fichier Excel® à documenter, reprenant les items du score et précisant la situation de vos patients (traitement d'induction, traitement d'entretien...).
Ces donnés seront anonymes pour garantir l'équité de tous les patients.

Attention : la documentation des items de ce fichier sera nécessaire pour la prise en compte de votre demande qui sera faite par votre pharmacien à MEDAC.

Vos compte-rendus opératoires et d'analyse anatomopathologique subséquents permettront de justifier ce score.
Pensez à bien préciser les informations requises au calculs du score dans vos futurs compte-rendus opératoires ; ils pourront vous être demandés par la commission tripartite (i.e. MEDAC, ANSM, AFU).

L'AFU et l'ANSM œuvrent pour réduire les conséquences de la pénurie pour les patients et vous remercient pour votre compréhension

Bien sincèrement 

Pr Yann Neuzillet 
Pour le comité de cancérologie de l'AFU
 

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Une étude réalisée par un urologue italien montre que les antibiotiques prescrits à tort augmentent le risque d'infection urinaire chez la femme. Décryptage du Pr Franck Bruyère, urologue et président du Comité d'infectiologie de l'AFU. 

Généralement sans gravité et fréquente chez la femme, la cystite est une infection urinaire localisée au niveau de la vessie et due entre autres aux bactéries Escherichia Coli ou Enterococcus Faecalis⁽¹⁾. Utilisés pour traiter la maladie et prévenir les récidives, les antibiotiques prescrits à tort ne sont pas sans conséquence. Une étude menée en Italie par le Dr Tommaso Cai, urologue à l'hôpital régional Santa Chiara et membre de l'ESIU (European Section of Infection in Urology), montre leurs effets délétères⁽²⁾.

Près de 2 millions de cas par an 
Bien que les données épidémiologiques aient besoin d'être précisées, on estime qu'environ 2 millions de femmes souffriraient d'infections urinaires chaque année⁽³⁾. Certains facteurs augmentent leur survenue chez la femme : une faible longueur de l'urètre, facilitant l'entrée anormale de micro-organismes dans la vessie, l'incontinence urinaire, les rapports sexuels, notamment avec le recours à des spermicides, le prolapsus – ou descente d'organes - génital et urinaire, un déficit en œstrogènes lié à la ménopause et la compression de la vessie par l'utérus favorise au cours de la grossesse⁽¹⁾. L'usage des antibiotiques tend à compléter cette liste.

 673 femmes ont participé à l'étude 
673 femmes âgées de moins de 40 ans, présentant une cystite récidivante, et infectées par Escherichia Coli ou Enterococcus Faecalis, ont participé à l'étude. « Aucune n'était enceinte ou allaitante, immunodéprimée, ménopausée, munie d'une sonde urinaire ou atteinte d'infections sexuellement transmissibles, de malformations urinaires, de calculs ou d'insuffisances rénale », précise le Pr Franck Bruyère, président du CIAFU (Comité d'infectiologie de l'association française d'urologie) et membre également de l'ESIU. 
« Les patientes ont été réparties en 2 groupes de façon aléatoire : l'un – le groupe témoin - dépourvu de traitement, l'autre prenant des antibiotiques adaptés à leur infection urinaire. Des examens ont été réalisés à 3, 6 et 12 mois, afin d'évaluer le délai de récidive de l'infection ». 

Plus de 73% des patientes traitées en récidive
12 mois après, 73,1% des femmes traitées par antibiotiques étaient atteintes à nouveau d'une infection urinaire, contre 14,7% des patientes n'en ayant pas reçus. « Outre un risque accru de développer une nouvelle cystite, une dégradation de la qualité de vie a été constatée chez les femmes ayant été sous traitement antibiotique », indique le Pr Bruyère. Cette étude confirme donc l'effet néfaste d'une mauvaise prescription d'antibiotiques dans le traitement des infections urinaires récidivantes. 

Références 

1. Cystite : symptômes et causes. Site ameli.fr.
2. Cai T, Bartoletti R. Asymptomatic bacteriuria in recurrent UTI - to treat or not to treat. GMS Infect Dis. 2017;5:Doc09. DOI : 10.3205/id000035.
3. Épidémiologie des infections urinaires communautaires et nosocomiales.  XXie?me journée de Microbiologie clinique du ColBVH : « Les hémocultures ».

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Commentaire de l'article Adaptive Immune Resistance to Intravesical BCG in Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: Implications for Prospective BCG Unresponsive Trials publié par Kates M et al. Clin Cancer Res. 2019.

La récidive d'une tumeur de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM) de haut grade moins d'un an après l'initiation de la BCG-thérapie définie la résistance à ce traitement face à laquelle la recommandation thérapeutique est en premier lieu la cystectomie (exception faite des récidives de carcinome in situ isolés, sans tumeur papillaire associée). La résistance au BCG survient dans environ 40% des cas¹. La compréhension des mécanismes de l'échec de l'immunothérapie non spécifique qu'est le BCG est essentielle pour réduire ce risque. C'est ce à quoi s'attache une étude prospective menée dans 8 universités des États-Unis d'Amérique autour de l'équipe d'immunologie translationnelle de l'université de Columbia à New York.

Les échantillons tumoraux de patients traités pour une TVNIM entre 2008 et 2015, prélevés avant et après traitement par BCG, ont été analysés. L'expression immuno-histochimique de CD8 (marqueur des lymphocytes cytotoxiques), CD4 (marqueur des lymphocytes qui activent et dirigent la réaction immunitaire), FoxP3 (marqueur des lymphocytes T régulateurs, ceux qui sont impliqués dans la tolérance immune), PD-L1 et PD-1 (cibles des immunothérapie telles que l'atezolizumab, le pembrolizumab, le nivolumab, ou le durvalumab) chez 63 patients, 31 ayant répondu au BCG et 32 ayant présenté un échec du traitement (non-répondeurs), ont ainsi été comparés. L'expression de CD4, CD8 et FoxP3 ne différaient pas entre les répondeurs et les non-répondeurs au BCG. En revanche, l'expression de PD-L1 avant BCG-thérapie était observée chez 25-28% des non-répondeurs contre 0-4% des répondeurs. Cette différence était significative.
Les chercheurs ont également étudié la colocalisation de l'expression de CD8 et de PD-L1, témoignant de zones tumorales où la réaction immunitaire qui devait détruire les cellules tumorales a été stoppée par un phénomène de tolérance immune. Ce phénomène de colocalisation a été observé chez les patients non-répondeurs.
Les chercheurs se sont aussi intéressés à l'activité du gène à l'origine de la protéine PD-L1. Ils n'ont pas observé d'augmentation de l'ARNm de ce gène après traitement, signifiant que la BCG-thérapie en elle-même n'induisait pas l'expression de PD-L1, mais que c'est le niveau d'expression initial, pré-thérapeutique, de PD-L1 par la tumeur qui était associé à la non-réponse au BCG.
Enfin, l'étude a montré une expression moindre de CD4 chez les patients exprimant PD-L1 avant traitement par BCG et n'y répondant pas. Autrement dit, les TVNIM des non-répondeurs exprimaient plus fréquemment la protéine favorisant la tolérance immune (PD-L1) et possédaient moins fréquemment un faible infiltrat de lymphocytes CD4 susceptibles d'activer une réaction immunitaire contre la tumeur.

Au total, les auteurs de cette étude publiée dans Clinical Cancer Research en novembre 2019 concluent au fait que l'un des mécanismes de l'échec de la BCG-thérapie pourrait être une résistance à l'immunité adaptative (celle que coordonnent les lymphocytes CD4, ndlr) par le biais de l'expression de PD-L1 par les cellules tumorales avant traitement.
Ainsi, les études évaluant le bénéfice de l'adjonction à la BCG-thérapie d'un traitement par atézolizumab (étude GETUG-AFU « ALBAN ») ou durvalumab (étude POTOMAC) voient leur rationnel renforcé². Alors que le BCG manque pour traiter les patients atteints de TVNIM à haut risque, la perspective d'améliorer les performances du BCG en réduisant la durée du traitement d'entretien (d'une durée d'un an dans l'étude ALBAN ; 2 ans ou absent dans l'étude POTOMAC) est séduisante et mérite d'être exposée aux patients.

Réf. :
1.    Khaled D, Taylor J, Holzbeierlein J. Salvage Therapy for Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Novel Intravesical Agents. Urol Clin North Am. 2020 Feb;47(1):119-128.
2.    /courriels/uro-news/uro-news-54/Traitement-TVNIM-Highway-to-well
 

[post_title] => Un argument de plus en faveur de l'association d'inhibiteur du check-point immun à la BCG-thérapie pour le traitement des TVNIM. [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => un-argument-de-plus-en-faveur-de-lassociation-dinhibiteur-du-check-point-immun-a-la-bcg-therapie-pour-le-traitement-des-tvnim [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:08 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:08 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/12/12/un-argument-de-plus-en-faveur-de-lassociation-dinhibiteur-du-check-point-immun-a-la-bcg-therapie-pour-le-traitement-des-tvnim/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [3] => WP_Post Object ( [ID] => 20501 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-12-04 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-12-03 23:00:00 [post_content] =>

• Pénurie de mitomycine C pour laquelle l'AFU et l'ANSM ont validé l'épirubicine comme alternative de traitement.
• Pénurie de BCG justifiant une gradation de la sévérité des patients pour guider la décision thérapeutique : le CCAFU propose un score.
• Le CCAFU insiste dans ses recommandations sur la qualité de la résection et de la surveillance endoscopique et cytologique des patients.

Notre pays, comme d'autres pays Européens, connait une pénurie des traitements adjuvants pour les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM).

La mitomycine C (MMC) est recommandée pour le traitement adjuvant des tumeurs de vessie de risque intermédiaire (pTa de bas grade (Gr 1-2) récidivantes et/ou multifocales). Commercialisée en France par Kyowa Kirin Pharma SAS, l'approvisionnement en MMC (Améticyne^®) connait des tensions d'approvisionnement depuis juillet 2019 en raison de problèmes réglementaires entourant sa production. Une mise en quarantaine des lots produits a été imposée par la Food and Drug Administration (FDA) fin septembre 2019 et l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a été informée de la rupture de stock le 18/10/2019.

Le BCG est recommandé pour le traitement adjuvant des tumeurs de vessie de haut risque (pT1 et/ou haut grade et/ou présence de carcinome in situ). La souche Medac (BCG Medac^®), commercialisée en France par Medac SAS est la seule à avoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) pérenne en France après le retrait du marché de l'Immucyst (commercialisé par Sanofi) en septembre 2019. Elle connait également des tensions d'approvisionnement en raison de difficultés de production conduisant à une rupture de stock le 16/10/2019. De ce fait, la souche Tice (OncoTice^®) commercialisée par Merck Sharp and Dohme (MSD), disposant d'une autorisation temporaire d'importation, a vu sa demande augmenter, conduisant une tension d'approvisionnement.

L'Association Française d'Urologie (AFU), par son Comité de Cancérologie (CCAFU), en collaboration étroite avec l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) qui l'a sollicitée, a proposé des solutions pour maintenir le meilleur niveau de qualité possible pour le traitement des patients.

Concernant le traitement par MMC, étant donné d'une part, la nécessité de prioriser le traitement de pathologies non urologiques pour lesquelles la MMC n'a pas d'alternative validée, et, d'autre part, l'alternative que constitue l'utilisation de l'épirubicine, validée scientifiquement et d'utilisation courante dans d'autres pays, le point d'information diffusé le 27/11/2019 et co-signé par l'AFU et d'autres sociétés savantes concernés par la pénurie, indique l'utilisation en 1^ère intention de l'épirubicine en lieu et place de la MMC. Le titulaire de l'AMM en France est Accord Healthcare France (45 Rue du Faubourg de Roubaix, 59000 Lille).

Comme la MMC, l'efficacité de l'épirubicine dépend de son mode d'utilisation et de sa concentration. Ainsi, les posologies recommandées sont :

• Pour le traitement du carcinome papillaire à cellules transitionnelles de la vessie, une thérapie de 8 instillations (1 par semaine pendant 8 semaines) de 50 mg (dans 25 à 50 ml de solution saline) est recommandée ;
• En cas de toxicité locale (cystite chimique), une réduction de dose allant jusqu'à 30 mg est recommandée ;
• Pour les carcinomes in situ, en fonction de la tolérance individuelle du patient, la dose peut être augmentée jusqu'à 80 mg.

La préparation de la dose suit le même circuit que celui de la MMC avec une préparation par la pharmacie hospitalière, une utilisation immédiate après préparation :

• La stabilité physicochimique du produit dilué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % a été démontrée pendant 60 minutes à une température ambiante ;
• D'un point de vue microbiologique, en cas d'utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation après dilution et avant utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur et ne devraient pas dépasser 24 heures à une température comprise entre 2°C et 8°C³.

L'alcalinisaton urinaire préalable à l'instillation n'est pas nécessaire, la stabilité de l'épirubicine diminuant à pH basique.
Le circuit d'élimination de l'épirubicine est le même que celui de la MMC avec l'application d'eau de Javel dans les WC pour neutraliser le produit et l'incinération à 1200°C du matériel.

Concernant le traitement par BCG, un contingentement s'imposant, le CCAFU a co-signé un point d'information de l'ANSM publié le 25/11/2019 (https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Tumeurs-de-la-vessie-point-sur-les-recommandations-de-prise-en-charge-par-BCG-Medac-Oncotice-Point-d-information) et propose un score afin de guider la décision d'attribution des doses disponibles en situation de pénurie. Ce score est basé sur les critères pronostiques validés dans les scores EORTC² et CUETO³, et prend en compte les possibilités d'alternatives thérapeutiques et intégrant les impératifs d'utilisation du BCG liés à l'inclusion des patients dans un essai clinique.

Critères d'attribution de la BCG thérapie	Nombre de points
Présence de carcinome in situ (CIS)	6
Haut Grade / Grade 3	5
Stade T1	4
Plus de 8 tumeurs	3
Dimension tumorale ? 3 cm	3
Récidive tumorale dans un délai de moins d'un an	2
Âge ? 70 ans	2
Patient inéligible pour un traitement radical (chirurgie / radio-chimiothérapie)	4
Accès impossible à la thermo-chimiothérapie	1
Participation du patient à un essais clinique imposant le BCG	4
TOTAL sur 34

 

Ce score pourra vous être demandé par votre pharmacien.ne afin qu'il puisse renseigner l'ANSM quant à la sévérité des patients traités, ce score CCAFU étant corrélé à la gravité du pronostic des TVNIMs de haut risque. Les comptes-rendus opératoires et d'analyses anatomopathologiques vous permettrons de justifier ce score si besoin.
Ce score permet d'adapter les recommandations du CCFAU concernant les indications de la BCG thérapie et de ses alternatives, sachant que ⁴:

• La réalisation du traitement d'entretien par BCG (6 instillations d'induction + 3 instillations hebdomadaires à 3, 6, 12, 18, 24, 30 et 36 mois) a été associée à une réduction de 32% du risque de progression des TVNIM.
• Inversement, lorsque seul le traitement d'induction par BCG a été réalisé, le traitement a été associé à une augmentation de 28% du risque de récidive comparativement au traitement par chimiothérapie endovésicale.
• La chimiothérapie endovésicale avec entretien (8 instillations d'inductions suivies d'une instillation mensuelle pendant 1 an) réduit le risque de récidive de 30% par rapport aux instillations de BCG sans entretien.
• Les TVNIM combinant l'ensemble des facteurs de risque (pT1 de haut grade avec CIS), des tumeurs avec envahissement lymphovasculaire et des tumeurs non urothéliales ou présentant des formes anatomopathologiques agressives ont un risque de progression très élevé et précoce, soit parce que la probabilité d'éradication complète avant traitement est faible, soit parce qu'elles sont très agressives, qu'elles présentent un risque d'échec du traitement endovésical élevé ou qu'il existe un risque d'envahissement ganglionnaire dès le stade pT1. La cystectomie de première intention peut être proposée pour les traiter après avoir discuté de la morbidité de l'intervention avec le patient.

Ainsi, pour les patients classés par ce score comme étant prioritaires pour l'attribution du BCG, le traitement doit comprendre les 6 instillations d'induction et, de principe, les instillations d'entretien.
Pour les patients qui ne pourraient pas recevoir de BCG à cause de la pénurie, le traitement radical (cystectomie totale ou radio-chimiothérapie) doit être proposé en cas de score élevé. Inversement, pour les patients ayant un score faible, la chimiothérapie endovésicale par épirubicine et la thermo-chimiothérapie peuvent être proposées en association à une surveillance endoscopique et cytologique selon, a minima, le rythme trimestriel recommandé par le CCAFU.

Enfin, le CCAFU rappelle que le traitement des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle repose sur leur résection endoscopique complète. Elle doit impérativement permettre l'analyse du détrusor pour définir le stade anatomopathologique. Lorsque la certitude du caractère complet de la résection n'est pas acquise en fin d'intervention et/ou que l'analyse anatomopathologique ne permet pas de définir l'atteinte du détrusor et/ou que le stade tumoral est pT1 (infiltration du chorion), une résection dite de 2nd look est recommandée et ce d'autant que nous connaissons une situation de pénurie de traitements adjuvants.

Bien sincèrement,
Le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie

 

Références

1. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=64354517&typedoc=R
2. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466–477.
3. Fernandez-Gomez J, Madero R, Solsona E, et al. Predicting nonmuscle invasive bladder cancer recurrence and progression in patients treated with bacillus Calmette-Guerin: the CUETO scoring model. J Urol. 2009;182(5):2195–2203.
4. Rouprêt M, Neuzillet Y, Pignot G, Compérat E, Audenet F, Houédé N, Larré S, Masson-Lecomte A, Colin P, Brunelle S, Xylinas E, Roumiguié M, Méjean A. Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU — Actualisation 2018—2020 : tumeurs de la vessie. Prog Urol. 2018 Nov;28(12S):S46-S78.

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Les résultats d'une étude épidémiologique montrent un taux anormalement élevé de cancers de la vessie en PACA, notamment dans les Bouches-du-Rhône. 

À l'origine de sa création, le souhait de répondre aux interrogations des populations vivant a? proximité de sites industriels sur la fréquence des cancer. L'observatoire REVELA13 a rempli une partie de sa mission. Une étude récente a mis en évidence un taux de cancer de la vessie supérieur à celui en France chez les populations du Bouches-du-Rhône⁽¹⁾. 

1 735 nouveaux cas de cancer de vessie chez les hommes entre 2013 et 2016
2 130 nouveaux cas de cancer de la vessie - contre 13 074 en France métropolitaine - ont été dénombrés entre 2013 et 2016 (1 735 chez les hommes et 395 chez les femmes)⁽¹⁾. « La région PACA connait la plus importante incidence du cancer de la vessie en France », remarque le Pr Éric Lechevallier (Marseille), membre du conseil d'administration de l'AFU qui a participé à la structuration de cet observatoire. « Population plus âgée, surexposition à des agents cancérigènes présents dans l'environnement, contexte socioéconomique plus défavorisé… ? Pour l'instant, nul ne sait pour quelle(s) raison(s) ». Et au professeur d'indiquer : « comprendre cette forte incidence en région PACA, notamment dans les Bouches-du-Rhône, est désormais le nouvel objectif de l'observatoire ».

De l'utilité de mener de nouvelles études
Les études ont été poussées à l'échelle communale et des arrondissements de Marseille. « De façon surprenante aucune sur-incidence n'a été constatée au niveau de la zone industrielle de l'Étang de Berre⁽¹⁾», s'étonne le Pr Lechevallier qui a participé au recueil des données. Toutefois, il convient de considérer ces résultats avec précaution. En effet, seuls les lieux d'habitation ont été pris en compte dans l'étude de la répartition des cas de cancers de la vessie. « Les personnes atteintes habitant Marseille travaillent peut-être dans cette zone industrielle. Ce sera à préciser ». 
L'observatoire a également remarqué que les hommes du sud-est de Marseille et de 20 communes au sud-est de la ville, sur l'axe Aubagne – La Ciotat, étaient particulièrement touchés⁽¹⁾. « C'est une région où il y a un fort trafic autoroutier et qui est encaissée dans une vallée avec de l'industrie chimique et anciennement des chantiers navals au niveau de La Ciotat », précise le Pr Lechevallier.

Pour les femmes, cette tendance est également observée 9 arrondissements de l'est de Marseille et à La Penne?sur?Huveaune⁽¹⁾. A priori, la défaveur sociale n'explique pas ces différences de répartition géographique, toutefois une étude plus approfondie de ce facteur est envisagée. Le Pr Lechavallier espère que des échantillons de population plus petits (entre 2 000 et 3 000 habitants) feront l'objet de nouvelles évaluations afin « d'obtenir une idée plus précise de la répartition géographique du cancer de vessie dans cette région ».

Références 

1. Observatoire des cancers du rein, de la vessie et des leucémies aigües chez l'adulte dans le département des Bouches-du-Rhône (REVELA 13) : analyses spatiales, 2013-2016.

[post_title] => Un taux anormalement élevé de cancers de la vessie en PACA [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => un-taux-anormalement-eleve-de-cancers-de-la-vessie-en-paca [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:09 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:09 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/11/29/un-taux-anormalement-eleve-de-cancers-de-la-vessie-en-paca/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [5] => WP_Post Object ( [ID] => 20505 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-11-21 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-11-20 23:00:00 [post_content] =>

L'Association Européenne d'Urologie (EAU) vient de mettre à jour ses recommandations en matière de transplantation rénale. Parmi elles, la possibilité de greffer un rein atteint d'une tumeur a été scientifiquement prouvée. Le point avec le Dr Romain Bossier (AP-HM), membre du panel de l'EAU pour la transplantation rénale.

3 567. C'est le nombre de greffes rénales réalisées en France en 2018⁽¹⁾. Dans un contexte de diminution du nombre de transplantations (3 782 en 2017 et 3 615 en 2016), l'Association Européenne d'Urologie (EAU) a mis à jour ses recommandations sur la transplantation rénale⁽²⁾. Don du vivant, cancers urologiques, critères de sélection des organes greffés… L'EAU s'est prononcée sur des sujets aussi importants que sensibles.

Un risque de récidive minimal après la greffe d'un rein atteint d'une tumeur
L'un des points essentiels abordé dans par l'EAU concerne la découverte de tumeurs sur le rein à greffer (3). Alors qu'il s'agit généralement d'un motif de refus de prélèvement ou de transplantation, sur 109 cas dans lesquels une petite tumeur avait été découverte sur le transplant rénal, avant d'être retirée puis greffée, un risque de récidive minimal chez le receveur a été démontré dans une étude. Or, dans la majorité de ces cas, les tumeurs étaient malignes. Dans une période de pénurie de transplants où chaque organe compte, cette recherche a donc établi que les reins porteurs de petites tumeurs pouvaient être transplantés après leur exérèse.

541 dons de rein du vivant en 2018
Alors que les greffes à partir de donneurs vivants offrent de meilleurs résultats à long terme aux patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale, elles restent minoritaires en France et ne représentent que 15 % des transplantations rénales en 2018 : 541 ont été réalisées contre 611 en 2017 ^(1,4).
Depuis peu, les conditions pour devenir donneur vivant ont été élargies, mais la législation reste mal connue. « Depuis 2011, toute personne qui justifie d'un lien « affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur » (loi de bioéthique du 7 juillet 2011) peut entamer les démarches qui conduisent au don du rein », rappelle le Dr Romain Boissier. 
Pour le prélèvement du rein sur le donneur, les recommandations de l'EAU datant de 2018 suggèrent la laparoscopie (aussi appelée cœlioscopie), une technique chirurgicale consistant à opérer à ventre fermé grâce à des instruments introduits dans l'abdomen par 3 ou 4 petites incisions. « La technique coelioscopique permet une durée d'hospitalisation moindre, une diminution de la douleur postopératoire et l'utilisation d'antalgiques », indique le médecin.

Cancer et greffe rénale : vers une suppression du temps d'attente ?
Lorsqu'un candidat à la transplantation rénale a un antécédent de cancer, un délai d'attente est imposé, sa durée variant en fonction du type de tumeur et de son stade. Pour beaucoup de cancers, en particulier les cancers urologiques, ces délais reposaient sur des études datant des années 90. Depuis les techniques de détection et les traitements anticancéreux ont évolué, les cancers de prostate et du rein étant diagnostiqués à des stades plus précoces aujourd'hui.
Des études scientifiques ont montré un risque de récidive minime, ne diminuant aucunement la survie des patients, pour les cancers du rein et de la prostate de bon pronostic. Ce travail permettrait d'envisager une réduction voire une absence de délai d'attente pour les cancers du rein et de la prostate de bon pronostic. 

Références 

1. Don d'organes et de tissus. Tous concerne?s. Journe?e nationale de re?flexion sur le don d'organes et la greffe, et de reconnaissance aux donneurs. Site de l'agence de la biomédecine. 
2. Rodríguez Faba O, Boissier R, Budde K, Figueiredo A, Taylor CF, Hevia V, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Transplantation: Update 2018. Eur Urol Focus. 2018;4(2):208–15. DOI : 10.1016/j.euf.2018.07.014.
3. Hevia V, Hassan Zakri R, Fraser Taylor C, Bruins HM, Boissier R, Lledo E, et al. Effectiveness and Harms of Using Kidneys with Small Renal Tumors from Deceased or Living Donors as a Source of Renal Transplantation: A Systematic Review. Eur Urol Focus. 201
4. Le rapport médical et scientifique du prélèvement et de la greffe en France : greffe rénale. Site de l'agence de la biomédecine.
    

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Cher(e)s collègues,

Dans le contexte de pénurie de mitomycine C (Amétycine®) qui entrave le traitement adjuvant des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle, le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie a proposé à l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) d'utiliser l'épirubicine comme agent de chimiothérapie alternatif. L'épirubicine a démontré son efficacité et est utilisée dans de nombreux pays dans les indications équivalentes à celles de la mitomycine C. 
Les posologies recommandées sont :

• Pour le traitement du carcinome papillaire à cellules transitionnelles de la vessie, une thérapie de 8 instillations hebdomadaires de 50 mg (dans 25 à 50 ml de solution saline) est recommandée
• En cas de toxicité locale (cystite chimique), une réduction de dose allant jusqu'à 30 mg est recommandée
• Pour les carcinomes in situ, en fonction de la tolérance individuelle du patient, la dose peut être augmentée jusqu'à 80 mg.

Le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie (CCAFU)
 

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Depuis plus de 30 ans, des chercheurs observent des malformations de l'appareil génital mâle, et des troubles de la reproduction de la faune sauvage, qui sont retrouvés chez l'homme. Une grande partie est due aux perturbateurs endocriniens, l'explication avec le Dr Florence Eustache, biologiste de la reproduction, invitée des Journées d'Andrologie et de Médecine Sexuelle (JAMS). 

Le système endocrinien est un système essentiel de notre organisme. Il permet de réguler toutes les hormones qui sont capable entre autres de jouer sur l'appétit, le sommeil, et les envies. Les perturbateurs endocriniens sont des produits, ou mélanges de substances, qui vont altérer des parties de ce système. Ces produits peuvent donc engendrer des effets néfastes non seulement sur la santé, mais également sur l'environnement. Ces perturbateurs viennent le plus souvent de substances chimiques, créées par l'industrie. En urologie, ces substances ont mis en évidence de nombreuses anomalies, mimant l'effet de certaines hormones et induisant des réponses inappropriées.

Des micropénis aux cancers de l'appareil génital masculin

« Cela fait des années qu'on observe des phénomènes anormaux au sein des populations animales mâles » explique le Dr Eustache, avec entre autres une féminisation de la population mâle chez les mouettes de la Côte-Pacifique, ou des alligators dotés de micropénis. Des baisses de la production de sperme est également observé chez certains mammifères de la côte Est des États-Unis (panthères de Floride). « Chez l'homme, il y a également une diminution de la spermatogénèse, avec des anomalies de la qualité du sperme ». On note aussi une augmentation du nombre de cancer de testicules depuis quelques années, dans certains pays. 

Les perturbateurs endocriniens en cause 

Il existe plusieurs facteurs capables d'engendrer ces changements, des facteurs génétiques, physiques (avec les radiations ou températures), biologiques, socio-culturels, mais également chimiques. A ce niveau-là, les perturbateurs endocriniens semblent jouer un rôle essentiel : « On les respire, on les mange, ou on les utilise comme cosmétiques. Nous avons pu mettre en évidence un lien entre certains perturbateurs, comme la chlordécone (un insecticide) et une augmentation du risque de cancer de la prostate » justifie ainsi le Dr Eustache. D'autres études ont également montré des relations entre les hypospadias (une anomalie congénitale du garçon chez lequel l'ouverture de l'urètre ne se trouve pas à l'extrémité du pénis mais sur sa face ventrale) ou des cancers du testicule et les perturbateurs endocriniens. 
Certains produits toxiques paraissent également avoir des effets « transgénérationnels » (se transmettant de générations en générations) : « On a pu constater que les perturbateurs endocriniens agissent sur l'appareil génital à travers les générations, avec l'exemple du Distilbène par exemple, qui a engendré des anomalies génitales sur plusieurs générations, quand bien même les dernières générations n'étaient pas exposées ». 
Une des pistes serait la modification génétique engendrée par l'exposition à ces toxiques, avec des changements d'expression des gènes. Des recherches sont en cours pour étudier ces phénomènes bien précis. 
 

[post_title] => Perturbateurs endocriniens : la reproduction en péril ? [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => perturbateurs-endocriniens-la-reproduction-en-peril [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:11 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:11 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/11/04/perturbateurs-endocriniens-la-reproduction-en-peril/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [8] => WP_Post Object ( [ID] => 20509 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-10-24 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-10-23 22:00:00 [post_content] =>

Les ondes de choc de faible intensité ont été récemment utilisées pour traiter les dysfonctions érectiles modérées, avec une certaine efficacité. Ce traitement semble être une nouvelle arme thérapeutique pour les patients jeunes, dont le traitement médical ne semble répondre à leurs problèmes. L'explication avec le Dr Ludovic Ferretti (Bordeaux) membre du Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'AFU. 

Les dysfonctions érectiles sont définies comme des troubles de l'érection, qui peuvent être à plusieurs niveaux, allant des courbures de la verge lors de l'érection à l'absence d'érection totale rendant impossible le rapport sexuel. Ces dysfonctions sont divisées en deux grandes familles : les causes psychogènes, qui découlent d'un trouble dit « psychologique », et les causes secondaires, qui sont dus à des causes somatiques (chirurgies de la prostate, diabète, maladies cardiovasculaires, pathologies de la coagulation…). Ces causes secondaires font l'objet de plusieurs options thérapeutiques, allant de la simple médication (traitement de première intention, par les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase) à la chirurgie d'implant pénien pour pallier cette dysfonction érectile. Dans la recherche de traitements non médicamenteux, la thérapie par ondes de choc semble donc une voie d'exploration intéressante. 

Les avantages de cette thérapie

Les ondes de choc semblent jouer sur la vascularisation, en permettant non seulement le développement des vaisseaux existants mais également la création de nouveaux, pour une meilleure suppléance de l'organe. « Ce qu'il faut retenir, c'est que les ondes de choc ont un intérêt dans les dysfonctions érectiles légères », résume le Dr Ferretti. « Les études récentes ont démontré un résultat versus placebo pour ce genre de pathologies, mais moins efficace sur des troubles modérées ». 
Les hommes jeunes semblent être les plus à mêmes de recevoir ce traitement, leurs corps caverneux n'étant encore pas trop abîmés, ou chez des personnes avec une contre-indication au traitement médical : « Outre les contre-indications, les flushs sont parfois mal supportés par les patients, et certains interrompent leur traitement » justifie ainsi le Dr Ferretti. Un traitement par onde de choc efficace jusqu'à deux ans, permettant d'éviter la prise d'un traitement à chaque rapport, et améliorant donc la qualité de vie des patients. 

De plus en plus de professionnels s'équipent

Côté financement, l'investissement est encore important pour les praticiens, et donc pour les patients. D'autant que les effets ne sont pas immédiats, avec une attente d'au moins 3 mois pour les premiers résultats, avec un schéma thérapeutique bi-hebdomadaire pendant 3 semaines, suivi par une pause, et bis répétita. 
De plus en plus de professionnels de santé investissent, notamment les kinésithérapeutes, qui utilisent ces machines pour d'autres indications. « La démocratisation de l'utilisation des ondes de choc permettrait de réduire son coût, il y a donc un créneau à investir » signale le Dr Ferretti. 

D'autres indications sont à l'étude, avec notamment l'utilisation pour les troubles post-chirurgie d'exérèse de la prostate, avec des recherches sur l'animal en cours. 
 

[post_title] => Les ondes de choc pour les dysfonctions érectiles : ça marche ? [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => les-ondes-de-choc-pour-les-dysfonctions-erectiles-ca-marche [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:12 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:12 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/10/24/les-ondes-de-choc-pour-les-dysfonctions-erectiles-ca-marche/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [9] => WP_Post Object ( [ID] => 20510 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-10-10 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-10-09 22:00:00 [post_content] =>

La Journée Européenne de la Prostate s'est déroulée le 20 Septembre, où de nombreux évènements ont été organisés partout en France. Chaque année, cette maladie tue plus de 8200 personnes en France, et les urologues cible l'objectif zéro décès, grâce à une meilleure optimisation de la prise en charge des patients. Précisions avec le Pr Pierre Mongiat-Artus, secrétaire général adjoint de l'AFU, et membre du comité de cancérologie de l'AFU (Association Française d'Urologie). 

Le cancer de la prostate est une modification anormale des glandes prostatiques, qui vont se développer de manière anarchique, envahissant d'abord le tissu prostatique normal, puis les ganglions et les organes adjacents. Ce cancer est le premier cancer chez l'homme (26% de l'ensemble des cancers masculins en France), et se classe en 3^ème cause de décès par cancer. Heureusement, l'incidence a tendance à diminuer (-4% par an entre 2005 et 2009), mais l'objectif des urologues serait une meilleure sélection des patients pour un traitement optimal, au bon moment, et avec le moins d'effets délétères possibles. 

Un diagnostic plus approprié 

Chez un patient avec une suspicion de cancer de la prostate, un dosage du PSA (une hormone spécifique à la prostate) est réalisé. Cet outil a été l'objet d'une utilisation larga manu, créant un pic de sur-diagnostic entre 2005 et 2010. Depuis, l'utilisation est non seulement régulée, mais également mieux interprétée, en association avec d'autres examens complémentaires tels que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate. En fonction de ces deux examens, l'urologue décide ou non de biopsies de la prostate. Ces biopsies vont permettre la décision de la suite de la prise en charge, entre traitement ou surveillance dite « active » (de manière rapprochée, avec schémas d'IRM et de biopsies).  

Des traitements personnalisés après avoir identifié les personnes à risque 

« Les progrès en matière de diagnostic ont contribué à diminuer la mortalité, les progrès thérapeutiques ont de leur côté réduit la morbidité (séquelles et effets secondaires) » explique ainsi le Pr Mongiat-Artus. Grâce à des traitements plus ciblés, mais également plus personnalisés, et également adaptés au mode de vie du patient, les effets secondaires sont de plus en plus minimisés. Aussi le nombre de chirurgie diminue (19 163 en 2017 contre 23 192 en 2011) quand les thérapies « ciblées », c'est-à-dire agissant seulement sur le cancer, sont plus employées. 
Pour cela, une meilleure identification des patients à risques est réalisée : les patients d'origine africaine par exemple, sont surveillés de plus près, tout comme les patients avec des antécédents familiaux de cancer de la prostate, sein ou ovaire. De nouveaux marqueurs biologiques sont également en cours de développement, afin d'obtenir d'autres outils que le dosage du PSA. Quant aux biopsies, elles sont désormais ciblées sur la lésion, grâce aux imageries plus précises et performants (IRM) : « L'IRM prendra peut-être un jour dans le cancer de la prostate, la place de la mammographie pour le cancer du sein » envisage ainsi le Pr Mongiat-Artus. 
 

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Tous les membres de l'AFU à jour de leur cotisation sont invités à voter lors du congrès du mercredi 20 novembre 2019, 10h00, au vendredi 22 novembre 2019, 16h00.

Découvrez la liste des candidats en cliquant sur ce lien

[post_title] => Prochaine élection du CA de l'AFU : Voici la liste des candidats [post_excerpt] => [post_status] => publish [comment_status] => open [ping_status] => open [post_password] => [post_name] => prochaine-election-du-ca-de-lafu-voici-la-liste-des-candidats [to_ping] => [pinged] => [post_modified] => 2021-04-07 21:41:13 [post_modified_gmt] => 2021-04-07 19:41:13 [post_content_filtered] => [post_parent] => 0 [guid] => https://www.urofrance.org/2019/10/01/prochaine-election-du-ca-de-lafu-voici-la-liste-des-candidats/ [menu_order] => 0 [post_type] => post [post_mime_type] => [comment_count] => 0 [filter] => raw ) [11] => WP_Post Object ( [ID] => 20513 [post_author] => 1 [post_date] => 2019-09-12 00:00:00 [post_date_gmt] => 2019-09-11 22:00:00 [post_content] =>

La génomique (étude des gènes impliqués dans les pathologies telles que le cancer) est depuis quelques années de plus en plus utilisée dans l'ère de la médecine moderne, et sa médecine « personnalisée » en recherche de traitements répondant spécifiquement à un patient. Star des congrès d'urologie et de cancérologie, la génomique prend donc une place de plus en plus importante, et se veut de plus en plus accessible au quotidien. Le Dr Ugo Falagario (urologue, Mount Sinai Hospital, New York) nous raconte l'émergence de la médecine personnalisée en onco-urologie. 

Aux États-Unis, les tests génétiques sont devenus monnaie courante chez les patients atteints de cancer de la prostate, à n'importe quel stade de la maladie. En France, ces derniers ne sont pas pour l'instant dans les recommandations, en raison notamment d'un coût important. Néanmoins, les patients avec des métastases ou avec une récidive biochimique (ré-ascension du PSA, l'hormone spécifique de la prostate) résistant à un traitement par hormonothérapie peuvent bénéficier d'essais cliniques, incluant ces fameux tests génétiques. 

De plus en plus d'études incluant la génomique 

A ce stade de l'année 2019, un peu moins de 500 articles ont été publiés par les scientifiques du monde entier sur le thème de la génomique dans le cancer de la prostate : à tous les stades du cancer, l'addition de la génomique dans la prise en charge des patients apporte un bénéfice, permettant de mieux définir le risque pour les patients, et ainsi les traiter de manière plus précise, évitant parfois les effets indésirables d'un traitement plus « général », comme les chimiothérapies. 

« La plupart des hôpitaux américains spécialisés en onco-urologie utilisent désormais en pratique courante les différents tests génétiques : cela permet d'avoir des populations importantes où l'on peut associer les scores génétiques à d'autres informations cliniques, biologiques, ou d'imagerie, et ainsi permettre une meilleure prédiction d'un type de cancer » explique le Dr Falagario. « Nous avons par exemple démontré l'utilité du test génétique Decipher™ afin de mieux définir deux types de population avec un risque intermédiaire de cancer de prostate, mais également de déterminer l'agressivité d'un cancer de prostate, en complément de l'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique. »

De nombreux tests génétiques associés au risque métastatique ou de récidive biochimique

Decipher™, Sema4™, Prolaris™ (4)… Les différents tests génétiques se font à tous les niveaux (sur l'ADN, mais également sur l'ARN, acide ribonucléique, qui est le résultat de la transformation de l'ADN) et font désormais partie du quotidien des médecins spécialisés en cancérologie urologique aux États-Unis. « Cela permet de mieux caractériser les patients à risque de métastases, et ainsi opter plus facilement pour un traitement complémentaire ou plus radical si le patient est à haut risque métastatique. »

En France, les tests génétiques sont pour l'instant seulement réalisés pour les patients à risque (antécédents familiaux de cancer de la prostate ou mutations connus dans la famille) ; une question de coût essentiellement, qui sera sûrement rediscutée dans les prochaines années, tant la génomique prend une place de plus en plus essentielle dans la cancérologie urologique. 
 

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Le CAMS (Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle) de l'AFU met régulièrement à jour les recommandations de prise en charge thérapeutique en matière de médecine sexuelle. Une des dernières recommandations concerne le priapisme veineux aigu (PVA). Un arbre décisionnel a été mis en place, pour permettre aux médecins urgentistes une prise en charge rapide et efficace. Résumé par le Dr Damien Carnicelli (Chambéry), membre du CAMS. 

Le priapisme est une érection prolongée de plus de 4 heures sans retour à la flaccidité, en l'absence de stimulation physique ou psychologique. Il existe deux types de priapisme, le priapisme artériel, ou priapisme à haut débit, qui n'est pas une urgence, et le priapisme veineux, ou à bas débit, qui est lui une urgence. En effet, il existe des risques de souffrance ischémique dès la 4^ème heure de l'érection et une nécrose des corps caverneux (la partie du pénis permettant l'érection) après 24 heures. La prise en charge peut être retardée, en raison d'un manque de prise en charge codifiée : « Notre souhait était donc de développer une procédure type associée à un arbre décisionnel à destination des urgentistes, pour éviter toute attitude inadaptée » indique le Dr Carnicelli.

Une recherche approfondie des derniers articles scientifiques 

Ce travail s'est fait grâce à deux membres du CAMS (Dr Carnicelli et Dr Bondil), en collaboration avec un urgentiste (Dr Habold), en sélectionnant plusieurs articles scientifiques. Après avoir étudié l'ensemble de ces articles, ils ont mis en place une fiche de procédure, complétée par un arbre décisionnel, afin d'orienter de la manière la plus efficace les urgentistes dans cette situation clinique. Une « check-list » est mise en place, avec des questions simples « Qui fait ? », « Quand ? », « Comment ? », et les raisons d'appeler un urologue. 

Algorithme décisionnel et Fiche de procédure 

« Un PVA peut être géré par les urgentistes, dans les 4 premières heures après le début de l'érection, par de « petits moyens » : effort physique bref et intense, douche, application de glace, éjaculation… » indique ainsi le Dr Carnicelli. Il existe plusieurs causes de priapisme veineux aigu (prise de traitement comme les antidépresseurs ou alpha bloquants, maladies hématologiques ou troubles de la coagulation, prise de toxiques…) et la prise en charge comprend aussi de déterminer la cause de cette urgence. 
En cas d'échec des « petites manœuvres », une ponction dans les corps caverneux doit être réalisée, afin de retirer tout le sang accumulé, et injecter un traitement spécifique. Si toutes ces actions s'avèrent infructueuses, l'urologue doit alors effectuer un geste chirurgical en urgence. 
« Le travail du CAMS, via cette fiche de procédure et son arbre décisionnel, confère donc à l'urgentiste un rôle primordial dans la prise en charge initiale, en lien étroit avec l'urologue – ou le centre andrologique de référence pour un traitement optimal » conclut le Dr Carnicelli.
 

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Chers confrères,

La situation de pénurie en BCG s'aggrave dans notre pays et l'ANSM, en concertation avec l'AFU, a demandé au laboratoire MEDAC de mettre en place un contingentement national (cf. point d'information de l'ANSM en pièce jointe).

Les doses de BCG seront attribuées aux patients qui en justifient le plus selon le score CCAFU que nous vous avons communiqué précédemment (/base-bibliographique/penurie-des-traitements-adjuvants-pour-les-tumeurs-de-vessie-ninfiltrant-pas-le-muscle). 
L'ANSM et l'AFU contrôleront hebdomadairement la conformité des attributions de doses de BCG en fonction du score CCAFU.
L'attribution des doses de BCG se fera par score CCAFU décroissant.
En cas d'ex aequo, notre société savante, par l'intermédiaire du CCAFU, conseillera l'ANSM.
Les patients ayant un score élevé mais ne pouvant pas recevoir de dose en raison du contingentement seront candidats à une cystectomie totale.
Les patients ayant un score faible pourront se voir proposer un traitement adjuvant par instillation d'épirubicine selon les modalités décrites dans le communiqué de l'AFU mentionné ci-dessus.

Pour informer le fabriquant MEDAC du score CCAFU de vos patients, vous trouverez ci-joint le fichier Excel® à documenter, reprenant les items du score et précisant la situation de vos patients (traitement d'induction, traitement d'entretien...).
Ces donnés seront anonymes pour garantir l'équité de tous les patients.

Attention : la documentation des items de ce fichier sera nécessaire pour la prise en compte de votre demande qui sera faite par votre pharmacien à MEDAC.

Vos compte-rendus opératoires et d'analyse anatomopathologique subséquents permettront de justifier ce score.
Pensez à bien préciser les informations requises au calculs du score dans vos futurs compte-rendus opératoires ; ils pourront vous être demandés par la commission tripartite (i.e. MEDAC, ANSM, AFU).

L'AFU et l'ANSM œuvrent pour réduire les conséquences de la pénurie pour les patients et vous remercient pour votre compréhension

Bien sincèrement 

Pr Yann Neuzillet 
Pour le comité de cancérologie de l'AFU
 

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